第一条  门（急）诊病历书写内容及要求

1、门（急）诊病历首页包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、职业、工作单位（或家庭地址）、药物过敏史等项目必须填写完全，除药物过敏史由医师填写外，其余项目由挂号室填写。

2、初诊病历书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名），急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。

3、复诊病历包括就诊时间、科别、主诉、现病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名）。

4、门（急）诊病历要求字迹清楚，用药规范。诊断必须用中文全称，不用英文或中英文缩写，一律用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写，并在医师签名处签 名。

5、医院每月组织一次门（急）诊病历书写检查，凡病历书写不合格者，按医院《奖罚条例》严格处罚。

第二条  门（急）诊处方书写内容及要求

1、一般项目齐全（包括姓名 、性别、年龄、日期、电话号码、单位或住址、科别、工号）；

2、处方内容，应正确书写药品名称、剂量、数量、用药方法，通常“Sig”表示。执业医师签全名或盖单；

3、处方内容（包括计算机中的信息）与病历记载必须一致，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；

4、处方一律用中文，用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写，字迹要清楚端正；

5、处方有修改时，应在修改处重新签字，并签全名；

6、麻醉药品使用红处方。执业医师经医师考试合格，有权开麻醉药品；

7、按处方管理办法规定每张处方西药不超过5种，中药不超过7贴；

8、督促检查：医院每月进行一次处方检查，对不合格处方，按医院《奖罚条例》进行处罚。

第三条  门（急）诊辅助检查申请单书写的内容及要求

1、一般项目齐全（包括姓名 、性别、年龄、日期、单位或住址、科别、工号）；

2、规范填写主诉、现病史、主要体征、诊断，诊断必须用中文全称，不用英文或中英文缩写。医师签全名，不可用工号代签名。要求字迹清楚；

3、督促检查：医院每月进行一次辅助检查申请单检查。对不合格申请单，按医院《奖罚条例》严格执行。