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| 发布日期：2009/7/9 发布者：管理员 阅读次数：11538 次 [关闭] |
第一章 总则
第一条 为切实做好我区新型农村合作医疗工作，结合实际，制定宣城市宣州区2009年度新型农村合作医疗补偿实施方案（以下简称实施方案）。
第二条 本方案所指新型农村合作医疗（以下简称新农合），是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 实施新农合制度应遵循以下原则：
（一）政府组织、农民以家庭为单位自愿参加和多方筹资的原则；
（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余，逐步调整的原则；
（三）以住院补偿为主，门诊统筹为辅，兼顾参合农民受益面的原则；
（四）农民代表参与管理与监督，实行公开、公平、公正的原则。
第二章 实施范围和对象
第四条 凡属本区范围内的农村居民（以公安部门发放的户口簿为依据）均可参加新农合。
第三章 基金筹集与管理
第五条 个人缴纳基金。所有参加新农合的农民按人均每年20元的标准以户为单位缴纳，以户口簿上的所有人口确定为一户，选择户口簿上部分成员参加视为参合无效。由乡镇人民政府、街道办事处负责资金筹集，并向农户开具由财政部门监制的专用收款凭证（以下简称参合缴费收据），发给《宣州区新型农村合作医疗就诊证》（以下简称就诊证），一户只办一本《就诊证》。已有《就诊证》的农民须在相应的2009年收费栏中如实填写，并签名或盖章。农民个人缴纳的参合资金，属个人消费性支出，不应视为增加农民负担。
第六条 政府补助基金。根据实际参合人数，2009年，中央财政补助每人40元，省级财政补助每人30元，区级财政补助每人10元。
第七条 扶持捐助基金。鼓励乡镇街道办事处和村集体及相关经济组织和个人对新农合扶持、捐助，其扶持、捐助的资金由区合管中心开具参合缴费收据收取，纳入新农合基金统一管理。
第八条 农村五保户参合所需个人缴费，由民政部门统一安排缴纳。
第九条 新农合的运行以年为周年（每年的1月1日-12月31日），资金每年筹集一次。
第十条 区财政局在国有商业银行设立新农合基金专用帐户，参合人员个人缴费、各级财政补助资金及相关经济组织扶持、捐助的资金全部存入基金专用帐户，同时开设支出帐户，接收新农合基金，用于参合农民医疗费用的补偿，严格管理，专款专用，实行收支两条线核算。任何单位和个人都不得挤占和挪用新农合专用基金。新农合经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得占用新农合基金。
第十一条 乡镇街道办事处新农合基金代征机构可设短期收入过渡户，暂存由乡镇代征机构征收的新农合基金收入、该帐户的利息收入以及其它收入。代征机构要在规定的时间内将代征的新农合基金缴入区新农合基金专用帐户，做到月末无余额。
第十二条 完善基金财务管理制度、会计核算制度和内部审计制度。
第四章 参合农民信息档案与管理
第十三条 信息档案。包括参合农民电子登记表、《就诊证》和参合缴费收据。电子登记表、《就诊证》和参合缴费收据均由当地乡镇人民政府（街道办事处）负责录入、填写。务必做到真实、准确、无误。
第十四条 信息管理。参合农民入院时，定点医院机构必须仔细核对其有效身份证明（身份证或户口簿或公安机关出具的户籍证明）与《就诊证》和参合缴费收据信息资料是否一致，坚决杜绝冒名顶替等弄虚作假现象发生。
2009年1月1日起，无电子信息档案的农民将不予办理补偿和结算手续，错误电子信息档案的参合农民经核实后方可办理补偿手续。
第五章 医疗费用补偿办法
第十五条 为提高抵御疾病风险的能力和兼顾农民的受益面，我区2009年新农合基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分。住院统筹基金和门诊统筹基金分别占总基金的80%和20%。住院统筹基金的补偿范围，包括住院费用补偿和住院分娩定额补偿，门诊统筹基金的补偿范围包括慢性病门诊费用补偿和普通门诊费用补偿。
第十六条 住院费用补偿：
（一）符合新农合补偿范围的住院费用实行起付线以上按一定比例进行补偿。起付标准：乡镇级医疗机构100元，市区级医疗机构（含城区民营医疗机构）200元，市区外医疗机构500元。超付标准以下的由个人自付，起付标准以上部分补偿比例见下表：
住院医疗费用补偿比例表
就诊医疗机构
乡镇级医疗机构 市、区级医疗机构 市、区外医疗机构
起付线 100元 200元 500元
补偿比例 70% 65% 55%
（二）五保户住院费用补偿的起付标准实行零起付。
（三）患者一年内因同一种疾病在县级以上（含县级）的医院多次住院只算一次起付线，且就高不就低。在乡镇级医疗机构多次住院，分别计算起付线。
（四）参合者年度累计住院医疗费用最高补偿为5万元。
（五）住院费用先由个人支付，治疗结合后办理补偿手续。
（六）筹资时未出生且未随父母一起参加新农合的新生儿，如父母双方均在我区参合，因孕产妇合并症、并发症引起的疾病住院后，在产后7日（含7日）内发生的医药费用应纳入新农合补偿范围。孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金。
（七）住院实际补偿比例低于住院总费用30%的，除去起付线后按30%实施补偿。
第十七条 慢性病申报的确认及其门诊费用补偿：
经宣城市宣州区新农合专家委员会鉴定确诊的慢性病患者，持《宣城市宣州区新型农村合作医疗慢性病就诊症》，在定点医疗机构或区外一级以上公办医疗机构门诊就诊或在经区合管办批准的定点药店购药所发生的符合新农合补偿范围的医药费用，可享受补偿，补偿比例为20%，每人年度累计补偿最高为2000元。
本方案所称慢性病是指：（1）ⅱ级以上高血压病（含ⅱ级）；
（2）心脏病并发心功能不全；（3）饮食控制无效的糖尿病；（4）失代偿期肝硬化；（5）脑出血、脑梗塞恢复期；（6）慢性肾功能不全非透析治疗；（7）精神病维持治疗；（8）晚期血吸虫病并肝功能损害；（9）结核病；（10）慢性活动性肝炎；（11）椎间盘突出；（12）肿瘤放化疗；（13）血液或腹透析治疗。（14）再生障碍性贫血；（5）系统性红班狼疮；（6）血友病；（17）器官移植抗排治疗。其中（12）（13）（14）（15）（16）（17）疾病门诊费用按住院补偿执行（补偿资金从住院统筹基金中支出）。
第十八条 慢性病办证实行工作日内常年办理。具体要求按《宣城市宣州区新型农村合作医疗慢性病申报确定及门诊医疗费用补偿办法（试行）》（宣区农合[2007]1号文件）施行。
第十九条 慢性病患者住院费用补偿比例参照第十六条执行。
第二十条 住院分娩定额补偿：
参加新农合的妇女在定点医疗机构或区外一级以上公办医疗机构（如属民营医疗机构，须提供当地定点医疗机构资格证明材料）住院分娩发生的医疗费用可享受定额补偿，补偿标准为每位产妇300元，家庭分娩、未办理结婚登记和违反计划生育政策分娩不属于补偿范围。复杂产科产生较高费用的，除每位产妇补偿30元外，符合新农合补偿范围的费用在乡镇卫生院超过1800元的，本城区医院超过2500元的，其他医院超过3000元的，超出部分参照第十六条执行，给予住院补偿。
第二十一条 住院补偿范围：
（一）参合人员住院期间发生的《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》（皖卫农[2007]92号）（以下简称《08版药品目录》）中的药品费用以及手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费、手术期间或有明确输血指征的输血费用等。
（二）不在《08版药品目录》内，但经区合管中心批准属于补偿范围的用药。
第二十二条 下列情况不属于补偿范围：
（一）《08版药品目录》以外的药品费用，不含本方案第二十一条（二）。
（二）《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农[2006]128号）规定的不予支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目：
1、服务项目类
（1）挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。
（2）自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。
（3）病历工本费，疾病证明书费、微机查询费与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。
2、非疾病治疗项目类
（1）各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、袪斑、色素沉关与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、、按摩美容等项目。
（2）各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。
（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
（5）各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
（6）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
3、诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层装置pet、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
（3）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
（1）各类器械或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。
（2）除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。
（3）前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
（4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色班牙、烤磁牙等诊疗项目。
（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。
（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（7）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（8）各种微波、频谱、远红外等辅助治疗项目。
5、其他不予支付的诊疗项目
（1）因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。
（2）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
（4）未纳入物价政策管理的诊疗项目。
（5）交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
（6）在狱服刑期间发生的一切医疗费伯。
6、不予支付费用的医疗服务设施项目
（1）就（转）诊交通费。
（2）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费用。
（3）培护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。
（4）门诊煎药费、中药加工费。
（5）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
（6）非治疗性膳食费。
（7）鲜花与插花费。
（8）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
（9）肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
（10）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
（11）市、区级及市、区外医疗机构床位费每日超过15元以上的部分；乡镇级医疗机构每日超过10元的部分。
第二十三条 下列情况属于部分补偿范围：
《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农[2006]128号）所规定的支付部分费用的诊疗项目
（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用γ一刀，x-刀、x-射线计算机体层摄影装置（ct）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（mri）、单光子发射电子计算机扫描装置（spect）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色b超、胃镜、肠镜、支气管镜、输尿管镜、膀胱镜、胸腔镜、腹腔镜、脑地形图、动态心电图等大型医疗仪器进行检查治疗，项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗项目。
3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析治疗项目。
2、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。
3、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。
4、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的t淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。
以上单次（项）检查费、治疗费和特殊材料费用，均按50%计入可补偿费用。
（三）除第二十二条（二）5（1）、（5）外的其他伤害引发的医疗费用按第十六条规定所得最后补偿的70%予以补偿，但凡参与抗洪、抢险、救灾伤害和见义勇为引发的医疗费用按第十六条规定予以补偿。
（四）既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院，可以凭住院医药费用发票和医疗费用清单等复印件（须加盖经办的保险公司公章）及保险公司结报单据等材料到新农合经办机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。
第二十四条 普通门诊费用的补偿办法详见《宣城市宣州区新型农村合作医疗门诊统筹方案（试行）》。
第六章 医疗费用补偿程序
第二十五条 参合农民07、08年结余的家庭账户可以继续使用至2009年12月31，2010年1月1日起其余额转入门诊统筹基金 。其核销办法为：由定点医疗机构在《家庭帐户卡》上核销，定点医疗机构负责填写《家庭账户支出结算汇总表》，并附处方（定点医疗机构需使用专用处方）处正式发票，每月到区合管中心结算一次。
第二十六条 参合农民在本区定点医疗机构发生的住院费用、住院分娩费用和普通门诊费用采取与定点医疗机构直接结算的方式补偿，参合农民出院手续办理结束后，凭《就诊证》、09年参合缴费收据原件、有效身份证明（指身份证或户口簿或公安部门出具的户籍证明）、出院小结、专用处方或费用清单、费用发票原件到定点医疗机构新农合结算窗口办理补偿手续，宣战医疗机构进行审核并及时兑现补偿金。凡参合农民因外伤住院发生的医疗费用，在兑现补偿时须提供详实的受伤情况说明，并经村、乡镇（办事处）两级组织证明；数额较大的医疗费用，还须经定点医疗机构核查或报送合管中心核查。住院费用超过1万元的外伤，须经公示后无异议、无举报或调查确诊后方可兑现补偿。
第二十七条 定点医疗机构于每月15日前，将上月出院参合对象的补偿材料报区合管中心，区合管中心对上报材料进行审核无误后，于次月将审核结果报定点医疗机构并拨付补偿金。
第二十八条 经区合管中心审核，对不符合新农合政策规定的补偿费用，区合管中心不予支付，该费用由定点医疗机构承担补偿不足的费用，其差额部分由区合管中心直接转到乡镇街道办事处合管站，由合管站负责兑现给参合对象。
第二十九条 区合管中心在拨付医疗机构补偿金时，先按应拨补偿金总额的90%拨付，预留10%作为管理保证金，年终根据考核情况拨付。
第三十条 参合人员临时外出急诊住院，须在入院之日起3日内向区合管中心申请备案（备案电话0563-2829817、2829335）。费用先由个人支付，治疗终结时，出具有效身份证明、《就诊证》、09年参合缴费收据原件、出院小结、医疗费用发票原件和清单等相关住院材料以及外出或急诊证明材料，到区合管中心办理补偿手续。
第三十一条 外出务工（居住）的参合人员，需在当地一级以上公立医疗机构住院的，须在入院之日起7日内向区合管中心申请备案（0563-2829817、2829335），费用先由个人支付，治疗终结时，出具有效身份证明、《就诊证》、09年参合缴费收据原件、出院小结、医疗费用发票原件和清单等相关住院材料以及外出务工或居住证明，到区合管中心办理补偿手续。就诊医疗机构如为民营医疗机构，应出示当地定点医疗机构的证明文书复印件。
第三十二条 慢性病门诊费用先由个人支付，发生费用后凭有效身份证明、《慢性病就诊证》、《就诊证》09年参加缴费收据原件、处方或清单、医疗费用发票原件等材料，于每年7月1日-15日（工作日内）和12月1日-15日（工作日内）到区合管中心办理补偿手续。具体办法参见《宣城市宣州区新型农村合作医疗慢性病申报确定及门诊医疗费用补偿办法（试行》（宣区农合[2007]1号）。
第三十三条 补偿对象领取补偿金须持本人有效身份证、户口簿和《就诊证》、09年参合缴费收据原件，特殊情况本人不能亲自办理的，仅限其直系亲属或委托村协管员办理，代办时还须提供代办人员的有效身份证明。
第七章 医疗服务和就诊管理
第三十四条 实行定点医疗机构制度。定点医疗机构由区合管中心评审拟定，报区合管办研究确定，按《宣城市宣州区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）（宣区农合[2007]2号）对定点医疗机构明确责任、权力和义务、实施动态管理》。区合管办与定点医疗机构签订医疗服务协议，使用合作医疗专用处方。区合管办组织临床专家，定期对定点医疗机构进行督查，具体按宣州区卫生局卫办字[2007]91号《关于开展全区新型农村合作医疗定点医疗机构督查活动的通知》执行。
第三十五条 参合农民应遵守新农合的各项规章制度，可在本区范围内各定点医疗机构就医，不得将本户《就诊证》转借他人就诊，不得授意医护人员做假，不得涂改《就诊证》医药费发票、病历、处方等。
定点医疗机构在收治参合农民时，一定要认真核对其有效身份证明和《就诊证》是否一致，确认真实身份后方可按新农合病人收治，坚决杜绝冒用他人《就诊证》就诊。
第三十六条 在定点医疗机构住院治疗的参合病人，要遵循逐级转诊的原则，如需转往市区外医疗机构就诊，应由区级及区级以上定点医疗机构开具转院证明，经分管院长签字，在入院日前到区合管中心办理备案和审批手续后方可转院。出院后，凭转院证明、《就诊证》、09参合年缴费收据原件、有效身份证明、医药费发票原件、清单、出院小结等资料到区合管中心办理费用补偿。如急诊转市区外医疗机构就诊，自入院日起3日内向区合管中心（0563-2829817、2829335）办理备案手续，实施补偿时需提供急诊证明材料。
第三十七条 各定点医疗机构医务人员要加强对新农合有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。严格执行《08版药品目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务实施范围》（皖卫农[2006]128号）。原则上定点医疗机构平均目录外用药对比例一级医疗机构控制在5%以内，二级及二级以上定点医疗机构在10%以内。门诊一次用药量控制在3日日量内（慢性病控制在2周内），出院带药量控制在7日内，切实为参保人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
第三十八条 区合管办研究确定的定点医疗机构，发给定点医疗机构铜牌和《宣城市宣州区新型农村合作医疗宣传栏》。各定点医疗机构要将铜牌和《宣传栏》悬挂于醒目处，以方便参合农民就医。
第八章 奖惩
第三十九条 对在实施新农合工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府或合管会给予表彰和奖励。
第四十条 卫生行政部门会同有关部门对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分或解聘，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。
第四十一条 定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，区合管办将取消其定点医疗机构资格。
第四十二条 参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格，触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。
第九章 附则
第四十三条 本方案由区合管办负责解释。
第四十四条 本方案自2009年1月1日起施行，《宣城市宣州区2008年度新型农村合作医疗实施方案》（宣区政[2007]180号）同时废止。本方案如与国家法律法规及上级相关文件规定有抵触，按国家法律法规及上级相关文件规定执行。
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