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| 发布日期：2009/7/9 发布者：管理员 阅读次数：10925 次 [关闭] |
根据省卫生厅、财政厅《安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）》（皖卫农[2008]18号）有关精神，在总结、借鉴、深入调研的基础上，结合我区实际，制订《宣城市宣州区新型农村合作医疗门诊统筹方案（试行）》（以下简称门诊统筹方案）。
一、指导思想
深入贯彻落实科学发展观，充分发挥新农合制度互助共济的作用及乡、村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，不断扩大受益面，积极引导参合农民有病早治，尽量减少不必要的住院。
二、基本原则
1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2、以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
4、对定点医疗机构实现垫付制，对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，严格控制门诊费用的不合理增长，确保基金平稳运行。
三、资金来源、用途及管理
原则上筹资总额的20%用作门诊统筹资金。随着筹资标准的提高和管理手段的改进，可以适当增加门诊统筹资金的比重。
门诊统筹资金只能用于参合病人在市区内门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。门诊统筹资金由区合管中心统一管理。
四、门诊费用的补偿与结算程序
参合门诊病人须持《宣州区新型农村合作医疗就诊证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）、《户口簿》或《身份证》等有效证件在市区内定点医疗机构就诊。
普通门诊由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与区合管中心结算；定点医疗机构须提供门诊统筹补偿登记汇总表（纸质二份，网络传送一份）、收费发票、复式处方（结算联）等材料向区合管中心申报资金。
五、门诊费用的补偿比例与额度
普通门诊费用补偿不设起付线。补偿比例和补偿额度如下：市区级医疗机构单次门诊费用补偿补偿为15%，乡（镇、街道）级医疗机构单次门诊费用补偿比例为20%，村（居）级医疗机构单次门诊费用补偿比例为25%；区级医疗机构单次门诊补偿封顶额为10元，乡（镇、街道）级医疗机构单次门诊补偿封顶额为8元，村（居）级医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元，每户每年门诊补偿次数不得超过参合人口总数的两倍。
在区外以及区内非门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。
门诊统筹费用户内家庭成员相互调剂使用，统筹费用当年有效。
慢性病门诊的补偿比例、封顶线及补偿办法按《宣城市宣州区2009年度新型农村合作医疗补偿实施方案》执行。
六、门诊费用补偿范围
1、《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》（以下简称《目录》）内的药品费用。
2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。
3、x线、心电图、b超、化验等常规检查费用（仅限于市、区、乡镇医疗机构）。
4、健康体检费用。
七、门诊定点资格和医疗规范的管理
1、门诊统筹定点资格的管理。采取医疗机构自愿申报，区合管中心考核评估、审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。门诊统筹定点医疗机构资格确定后，须与区合管中心签订门诊服务协议。村（居）、级卫生室申报门诊统筹定点医疗机构须经村（居）委会、乡（镇、街道）卫生院和乡镇人民政府、街道办事处同意。
2、门诊统筹定点医疗机构必须有his（医院管理信息系统），与区合管中心新农合信息管理系统联网运行。
3、门诊医疗规范的管理。门诊统筹定点医疗机构须使用区合管中心统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记汇总表、新农合门诊专用双联处方和专用发票。患者须在门诊补偿登记汇总表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。
八、门诊费用控制与支付方式
1、控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。市区级医院次均门诊费用上限标准为70元，乡（镇、街道）卫生院次均门诊费用上限标准为45元，村卫生室次均门诊费用上限标准为25元。
2、确定门诊费用支付方式。各定点医疗机构实行垫付制，每月汇总向区合管中心进行申报，由区合管中心审核后，再向定点医疗机构支付门诊统筹费用。
九、门诊统筹的监督管理
1、各定点医疗机构必须严格执行《宣城市宣州区2009年度新型农村合作医疗补偿实施方案》（宣区政[2008]167号）和本方案以及相关定点医疗机构管理规定，积极开展农合医疗政策宣传工作，采取有效措施控制不合理费用增长，切实减轻参合对象医药费用负担，不得弄虚作假，做到合理用药、合理检查、因病施治。
2、公开服务信息。各定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。区合管中心将各、定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊统筹定点医疗机构。
3、严格监督检查。区卫生局、区合管中心定期抽查各定点医疗机构门诊诊疗及用药规范执行情况。市区级定点医疗机构《目录》外用药不得超过门诊药品的总费用的10%,乡（镇、街道）级医疗机构《目录》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村（居）卫生室不得使用《目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准或克扣农民补偿金的门诊统筹定点医疗机构，将予以通报批评，并扣除违规所得。对在门诊统筹补偿工作中弄虚作假、分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，除追回新农合基金损失外，全额扣除当年门诊补偿金，并追究相关当事人责任，直至追究领导责任。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格，构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。
十、积极创造条件开展门诊统筹
1、大力推广计算机信息技术在定点医疗机构的使用，并将此作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。乡镇级医疗机构要尽快普及his（医院管理信息系统），与新农合信息管理系统联网，并将参合农民的基本信息置入该系统。
2、大力推进村（居）卫生室规范化管理。门诊统筹定点村（居）卫生室必须达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准，医务人员必须持有相应的执业资格。建立门诊电脑收费管理系统、实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。
3、乡（镇、街道）级医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作，对村（居）卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。
十一、有关说明
1、本方案自2009年1月1日起试行。
2、本方案由宣州区新型农村合作医疗管理中心负责解释。
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