宣城市宣州区医疗保障局

为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？改革后对门诊报销有什么影响？我的个人账户有什么变化？……职工基本医疗保险门诊共济十问十答一起来看吧！
Q：为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

A:我市职工医保从2000年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病，个人账户保障门诊小病医药费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，家庭之间个人账户不能共用，有病的不够用，没病的不能用。另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

Q：“共济”指的是什么？

A:职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革主要是建立两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

Q：门诊共济保障了哪些人群？

A:所有参保职工均按规定享受职工医保门诊共济保障待遇。一个自然年度内，职工发生的符合规定的普通门诊费用，起付标准800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。统筹基金支付限额为2000元。办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇，按照参保地医保报销政策执行。

Q：改革后对门诊报销有什么影响？

A:此次改革将符合基本医保药品、诊疗项目与医疗服务设施目录规定的门诊医药费用，纳入统筹基金报销：一是建立普通门诊统筹，将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决，普通门诊费用医保支付金额不占用基本医保、职工大额医疗费用补助限额。二是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围。

Q:我的职工医保可以给家里人用吗？怎么用？

A:这次说的家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：
一是原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在我市定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由被关联人个人账户支付；二是在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；三是可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。四是统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不仅可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。

Q:我的个人账户有什么变化？

A:一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，以单建统筹模式参保的在职职工不设个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；参保退休职工因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，2022年的标准是70元/月。
二是拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材；三是健全完善个人账户使用管理办法，除国家另有规定外，疫苗接种、健康体检、体育健身、养生保健、公共卫生等费用不纳入个人账户支付，不计入普通门诊费用支付范围。

Q:改革后个人账户的变化会影响待遇吗？

A:大部分参保职工个人账户的计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是将个人账户计入减少部分放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，就起不到共济保障作用，共济保障可以更大范围地解决大家的医疗需求。

Q:改革后，影响在药店使用医保买药吗？

A:这次改革更加注重发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用。
个人账户在药店可以继续使用，同时将统筹基金结算延伸到药店。参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到纳入处方外配结算的药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇；

Q:建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？

A:门诊共济保障机制规定，普通门诊费用支付时，退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点，支付比例55%起步。参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。

Q:门诊共济什么时候开始执行？

A:职工医保门诊共济保障机制自2022年7月1日起执行。