| 《慢性病规定病种就诊证》申请表 |
| 填报日期： |
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年 月 日 |
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性别 |
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出生年月 |
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| 参保类别 |
职工医保 居民医保（请用“√”选择） |
家庭住址及
电话号码 |
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| 本人身份证号码 |
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| 诊断结论 |
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| 经治医师签名 |
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医院医保科
审查意见 |
签名（盖章） |
专家委员会
鉴定意见 |
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医保中心
审核意见 |
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| 注意事项： |
| 1、将盖好章及填写完整的申请表附病例、化验检查报告单，送至医保中心审理科审批； |
| 2、领取《慢性病就诊证》时请携带1张2寸免冠照片及参保就诊证； |
| 3、规定的慢性病病种确须常年在外地医院诊治的需办理转院手续，一年一次（只能指定一家公立医院）， |
| 已办理异地安置的则不需要办理转院手续； |
| 4.规定的慢性病只能在指定医院就诊，职工医保不能使用个人账户IC卡，只能使用现金支付并保留好发 |
| 票及副联，与规定病种无关的医疗费用一律不予核报； |
| 5.职工医保核算年度为元 月 1 日-12 月 31 日， 起付线为 800 元， 居民医保核算年度为 9 |
| 月 1 日-次年8月 31 日，起付线为 1000 元，从发证日开始计算费用，当年起付线按月折扣； |
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6.年度末将当年就诊的规定慢性病相关医疗费用发票等资料交至定点医院医保科，逾期不予办理。
《慢性病规定病种就诊证》申请表附件下载：
 《慢性病规定病种就诊证》申请表
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