宣城中心医院2014年新农合按病种付费实施方案

（一）结算程序。参合患者提供新农合IC卡、身份证（或户口簿）就诊→收治医师确认是否符合按病种付费范围→开具“入院通知单”并注明“新农合按病种付费” →参合患者持入院通知单办理入院手续→医生和患者签订《按病种付费知情同意书》→按临床路径（或标准化诊疗方案）治疗→患者持新农合相关证件及出院小结（小结上面标注按病种付费类型并与文件中病种名称保持一致）。

（二）就诊、结算过程中需注意事项。

1、按病种付费时，一般不再按照《新农合药品目录》和诊疗项目的范围计算其“可补偿费用”。

2、相关科室应严格审查与确认患者参合身份及病种是否符合按病种付费范围，对不符合按病种付费患者要做好政策解答工作；对符合按病种付费的患者应将按病种付费的有关政策及时、详细的告知患者，并与患者签订《按病种付费知情同意书》（见附表3）。

3、相互联系又略有差别，但病情、关键诊疗技术、医疗资源消耗强度基本相同的同组疾病按同一病种“打包付费”。经治医生病历书写中第一诊断应和文件中病种名称保持一致。

4、患者在一次住院过程中同时实施2个以上按病种付费治疗的，按照定额费用最高的病种进行结算。

5、在一个参合年度内，常见病患者同种疾病、同种治疗方法限享受一次按病种付费政策，再次住院，不执行按病种付费，按原补偿方案补偿。

五、有关要求

（一）科室要严格按照病种临床路径（或标准化诊断方案）收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量，切实维护参合患者的利益。符合按病种付费试点范围的病例均要实行按病种付费补偿，不得转换成其他病种予以补偿。

（二）对在诊疗过程中出现的特殊情况，确需退出按病种付费的病例，科室须填写《按病种付费补偿退出审批表》（见附表4），由医保科组织院内专家组审核后，报病人所在地的新农合经办机构批准后才能退出按病种付费，按原方案予以补偿，科室需及时告知患者，并做好政策解答工作。

（三）实行首诊负责制，严禁科室拒收、推诿符合按病种付费的重症病人；严禁以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由将符合按病种付费的患者转换成不按病种付费的类型；严禁诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。

（四）各相关科室要在学习掌握文件精神的基础上，结合本科室实际，采取相应的措施，控制不合理的费用，保证新农合按病种付费制度的准确执行。

六、监督与处罚

（一）医院将定期对各科室按病种付费制度执行情况进行监督、检查。科室如违反以下规定造成新农合基金拒付的费用，将由责任医生全额承担。

1、无根据擅自变换病种，退出按病种付费管理的；

2、对于符合按病种付费的疾病，不执行按病种付费或以各种不当理由中途退出按病种付费管理的；

3、除患者自身因素外，未执行出院标准提前让病人出院的；

4、为逃避承担超额费用，让病人出院、再办入院手续，分解住院的。

（二）医院将每季度对新农合按病种付费的实施情况进行统计分析，并进行相应的督查。根据各科室的实施情况，进行相应的奖惩。

1、以科室为单位，对按病种付费方案实施情况较好的科室，通过控制不合理费用而使医院在按病种付费政策下所得的差额费用，根据科室实际控制情况以5%-20%提取给科室；

2、以科室为单位，对按病种付费政策贯彻执行力度不够的科室，由于控制不合理费用意识较差，致医疗总费用超出定额费用的，超出的费用不作为科室收入，且基金拒付的费用由科室承担20%（部分病例超出标准，但科室按病种付费的总费用不超出定额的总费用，不予扣除科室收入及承担拒付的费用）；

3、对按病种付费超定额的病种，将对其药品、耗材等费用进行分析，对药品使用不合理（包括有低价药品替代，而使用高价药品的）、高值耗材使用过多，造成次均费用过高，超出定额的费用由科室或个人全额承担。

（三）对于科室没有加强药品和高值耗材的管理，而通过少收、漏收各类诊疗护理等费用规避超出定额费用的行为，经查实后，将对科室处以相关费用5-10倍的处罚。