县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法

   为贯彻落实《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》（皖政[2012]98号）以及《安徽省物价局、卫生厅、人社厅、财政厅关于县级公立医院医药价格改革的实施意见》（皖价医[2012]173号），本着“患者负担能下降，医院收入不减少，医保基金可承受”的基本原则，支持县级公立医院改革，就新农合基金支付县级医院（本办法所指县级医院包括纳入综合改革的县人民医院和县中医院，下同）门诊和住院诊察费提出如下暂行办法。

   一、门诊诊察费新农合基金支付办法

   为全面落实诊察费新农合基金支付政策，根据我省实际，对县级医院门诊诊察费新农合基金支付以参合出院人次数为基准，与住院药品及材料费控制情况挂钩，实行“总额控制、质量考核、按季结算”。

  （一）总额控制

  1、总额控制计算公式

  新农合基金支付门诊诊察费,依照参合患者出院人次数的N倍实行总人次数控制及总额控制。计算公式如下：

  （1）县人民医院：新农合基金支付某县人民医院门诊诊察费总额=该院参合出院人次数×系数N×34元。

  （注：33*80%西医诊疗住院患者+38*20%中医诊疗住院患者=34元）

  （2）县中医院：新农合基金支付某县中医院门诊诊察费总额=该院参合出院人次数×系数N×35元。

  （注：33*60%西医诊疗住院患者+38*40%中医诊疗住院患者=35元）

   ——参与改革的其他县级医疗机构，凡以西医诊疗为主的，参照县人民医院执行；凡以中医诊疗为主的，参照县中医院执行；凡不设中医科的县级医院按照“新农合基金支付某县医疗机构门诊诊察费总额=该院参合出院人次数×系数N×33元”公式计算。

   ——本年医院的新增出院人次数原则上不得超过近三年出院人次数的平均增长幅度，如新增出院人次数低于近三年出院人数的平均增长幅度则以本年的实际发生数为准。对医院因扩大规模等因素导致的新增出院人次数超过平均增长幅度等情况，由卫生、财政部门根据实际研究确定。

  2、N值实行每季度确定或调整。

  N值的计算公式：

  N =某县级医院某季度参合住院病人的人均药费和材料费与上年度同期该院数据相比下降百分点÷2。（如未下降甚至出现上涨的，N值为0）。

  （二）质量考核

  统筹地区新农合经办机构负责辖区内县级医院质量考核。每季度随机抽查各县级医院不少于200份参合出院患者病历（不足200份的，全部检查），组织专家评审。

  1、剔除挂床住院、门诊转住院、分解住院、住院日≤4整天（产科除外）等情形的病例数，计算符合住院标准病例比例（%）。

  2、根据参合住院患者投诉及病历评审，发现将住院期间的药品费用及材料费用分解到门诊、药店等情形的，按照比例调整当期参合出院病人的人均药费和材料费，下调N值。

 （三）按季结算

  从2013年第一季度起，新农合基金结算与支付县级医院的门诊诊察费，2012年11-12月份的门诊诊察费纳入2013年第一季度一并支付。

  每季度基金结算门诊诊察费金额计算如下：

  （1）县人民医院：某季度某县人民医院门诊诊察费新农合基金支付金额=某季度参合出院人次数×N×34元×符合住院标准病例比例（%）。

  （2）县中医院：某季度某县中医院门诊诊察费新农合基金支付金额=某季度参合出院人次数×N×35元×符合住院标准病例比例（%）。

  对于参合出院病人来源于多个新农合统筹地区的医院，按照参合出院病人的来源，向出院病人所在的统筹地区新农合经办机构申请结算门诊诊察费补助费用。

  二、住院诊察费新农合基金支付办法

  县级医院西医诊疗住院诊察费按照每人次70元列入参合住院病人可收费项目，中医诊疗住院诊察费按照每人次80元列入参合住院病人可收费项目，纳入新农合基金政策支付范围，按照统筹地区新农合统筹补偿方案规定支付。

  三、有关要求

  1、财政、卫生部门要根据省财政厅省卫生厅《关于印发安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法的通知》（财社[2011]1561号）精神，将县级医院门诊及住院诊察费新农合基金支付部分，纳入住院总额预算管理改革，原则上不得突破预算总额。

  2、卫生、财政部门要密切关注改革后的县级公立医院药品零差率减少收入的填平补齐情况和收入结构的变化。

  3、卫生、财政部门要密切关注新农合基金收支情况，确保新农合基金合理支出，确保基金年度结余和累计结余分别达到15%以上、25%以下，确保基金安全运行。

  4、各新农合统筹地区经办机构要密切关注改革后的县级公立医院住院医药费用的结构变化，强化对费用结构的分析和研判。将住院费用分为两大类：一是物耗类费用（药费、检查费、材料费等），二是劳务类费用（手术费、护理费、诊察费等），以2011-2012年的费用结构为基线，进行动态观察。物耗类费用的上涨情况作为重点指标将列入住院总额预算管理考核方案，并作为扣减基金支付额度的主要参数。

  四、试行时间

本办法与县级医院改革（药品零差率销售起始日）同步试行，有效期暂定至2013年12月31日。今后根据执行中存在的情况和问题另行通知。