一、建设目标
（一）建设目标
按照《健康促进医院评价标准（2017版）》、《无烟卫生计生机构评分表》，建设目标为：
1.建立健康促进医院、无烟医院建设管理体系，并分工清晰，职责明确，机制顺畅，运行良好。
2.健全各项管理制度，并在日常工作中加强落实。
3.强化工作开展的各项技术、设施、资金等保障。
4.持续为患者提供健康、安全、便利的诊疗环境。
5.努力维护全院无烟环境，对吸烟人群提供戒烟帮助。
6.常态化实施患者及家属、公众、职工的健康促进工作。
（二）主要指标
1.建立工作领导组，指定专门科室和人员负责建设管理工作，各参与部门职责明确，各医技职能科室均安排专门人员负责健康教育和控烟工作。
2.将建设健康促进医院纳入医院发展规划和服务宗旨，纳入医护人员绩效考核。
3.医院确保每年投入的资金、设施等能够满足相关工作需要。
4.医院采取各种有效措施，保证诊疗环境整洁、有序、安全，人文环境温馨、舒适、便利，并特别保障残疾人、老年人、孕产妇等特殊人群的需求。
5.室内完全禁止吸烟，所有室内场所无烟头及吸烟者；所属区域有明显的禁烟标识；开展丰富多样的控烟宣传；开设戒烟门诊；诊疗过程中常规对患者开展吸烟史问询和戒烟指导。
6.各科室制定门诊、住院患者在住院期间和出院后的健康教育工作流程和要点，结合各种有效方式，针对不同病种和健康评估，对每名患者开展健康教育，并留存档案记录。
7.医院制定面向社区居民的健康教育工作流程和健康教育要点，全院对社区开展的健康讲座、咨询、义诊、健康生活方式倡导等活动，每年不少于10次，通过广播、电视、报纸、网站和新媒体等对公众开展的健康教育，每年不少于12次。
8.每年对全体职工进行体检，建立健康档案，针对职工主要健康问题，开展健康管理；医院组织开展的促进职工身心健康的文体活动，每年不少于10次。
二、建设组织和职责
（一）领导组及职责
组 长：院长
副组长：副院长
成 员：各临床、医技、职能科室主任
职 责：组织领导、统筹协调全院范围内健康促进医院和无烟医院建设各项工作；召开领导组工作会议，对健康促进医院和无烟医院建设的全局性工作进行部署等。
（二）建设办公室及职责
领导组下设办公室。人员组成如下：
主 任：分管院长
成 员：防保科、综合办、总务科、护理部、科教科、医务科、门诊部、体检中心、保卫科、感控科主任、工会主席，由防保科主要承担建设办公室的日常管理工作。
职 责：负责对健康促进医院和无烟医院建设工作进行日常管理，组织相关部门落实各项具体工作；收集上级部门健康促进医院和无烟医院建设的文件、标准、要求等，并及时汇报给建设领导组和传达给相关科室进行落实；定期对各科室的健康促进医院和无烟医院建设工作进行检查，及时发现工作中存在问题，并督促改进；组织各相关科室接受上级部门开展的监督指导，并对工作进行持续改进；对工作开展较突出和较差的部门和个人，提请领导组进行奖励或惩罚；等。
（三）相关职能科室职责
1.综合办
将建设健康促进医院和无烟医院纳入医院发展规划和服务宗旨；积极通过广播、电视、报纸等本地媒体及利用医院主页、微信公众号、视频号等自媒体、新媒体对公众开展的健康教育，每年不少于12次。
2.总务科
负责医院无烟医院建设日常工作；规划和落实医院所属区域的明显禁烟标识，室内完全禁烟工作，包括所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示；所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等有明显的禁烟标识；室内场所完全禁止吸烟；设置尽量远离密集人群和必经通道的室外吸烟区，且有明显的引导标识；对院内就诊环境、超市、小卖部等进行检查，确保院内不销售烟草制品，无烟草广告、促销和赞助；加强后勤管理，向患者及其家属和医院职工提供安全的食品和饮用水；对健康促进医院和无烟医院建设工作所需物质进行采购、发放；等。
3.科教科
指导、协助各临床、医技科室合理使用健康传播材料（如摆放健康教育资料，张贴健康海报或健康提示，播放健康视频、发放健康处方等），在集中候诊区、治疗区（如输液室）、门诊科室、住院科室开展健康教育宣传；至少有3种（如院内电子屏、展板、宣传栏、海报、折页、标语等）以上的控烟宣传材料；设置健康教育宣传栏，每月更换一次，做好资料收集、整理；制定针对社区居民的健康教育工作流程和健康教育要点，组织开展面向社区的健康讲座、健康咨询、义诊、健康烹调大赛、健康训练营、健康生活方式倡导等健康活动，每年至少10次活动，其中至少有2次大众控烟宣传活动（如讲座、咨询活动等），做好资料收集、整理。
4.护理部
指导各临床科室制定门诊、住院期间和出院后的健康教育工作流程和要点；指导各临床科室开展健康教育服务，有针对每名住院患者基于不同病种的健康教育档案记录，包括患者健康评估；改进健康、促进疾病康复的个性化建议；合理化的出院健康指导或建议；指导各临床科室在患者出院后，通过与社区合作、随访等方式，持续提供健康建议。
5.医务科
在相应科室设戒烟服务医生和咨询电话，指导和督促戒烟门诊医生掌握戒烟方法和技巧，在开展戒烟服务和咨询同时，做好工作记录；指导和督促全院医生在诊疗过程中常规询问门诊、住院患者的吸烟史，并对其中的吸烟者进行简短戒烟干预、记录。
6.工会
为全院职工规划、争取体育、文化、健身活动场地、设施等建设；组织职工参加促进身心健康的集体文体活动，丰富职工生活，做好服务保障。每年开展至少10次，做好资料收集、整理。
7.体检中心
配合医院每年对全体员工开展健康体检，建立健康档案；对全院职工开展健康评估，并根据主要健康问题，开展健康管理，有具体的干预措施和效果评估，并做好资料收集、整理。
8.其他相关科室
信息科配合相关部门做好信息网络、设施设备的维护；保卫科配合做好医院的吸烟者劝阻；院感办做好医疗废弃物及标识的管理工作等。
（四）临床科室职责
1.将建设健康促进医院和无烟医院建设纳入科室目标责任考核、发展规划和服务宗旨，将针对患者及家属开展健康教育和控烟工作纳入医护人员绩效考核。
2.积极组织科室成员参加健康教育与健康促进、控烟继续教育或专题培训，组织或支持科室成员参加促进身心健康的文体活动，定期体检，接受健康管理。
3.充分利用诊疗场所、设备等，合理使用健康传播材料（如摆放健康教育资料，张贴健康海报或健康提示，播放健康视频等），将健康教育和健康促进、吸烟者戒烟干预整合在诊疗过程中。
4.执行门诊和住院患者健康教育工作流程和要点。针对不同病种制定不同的健康教育处方，对每名门诊、住院、出院时、出院后的患者和家属分别给予个性化、合理化、持续化的预防疾病、改进健康、促进疾病康复的指导和建议。
5.执行社区（或公众）健康教育工作流程和要点。组织或支持科室成员开展面向社区（或公众）的健康讲座、咨询、义诊、健康生活方式倡导等活动，积极通过广播、电视、网站、微信公众号、视频等对社区（公众）开展健康教育。
6.对每名门诊、住院患者常规询问吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预，并有记录。
7.劝导就诊患者及其家属遵守医院全面禁烟制度。对在院内吸烟的患者和家属及时劝阻，并指引其至一楼室外专门吸烟处吸烟。
8.对科室内吸烟的医务人员建立本底资料，积极提供戒烟帮助。对于医务人员、保洁保安等本院工作人员在医院室内吸烟，进行严厉惩处或报告至院部进一步处理。
9.保持科室整体环境整洁有序。生活垃圾和医疗废物分类收集，处置及时；厕所卫生，洗手设施保持完好状态；辐射安全、医疗废弃物等标识清晰、明显；开水设施完好清洁。
10.科室入口、楼梯、走廊、医生办公室、会议室等公共区域禁烟标识明显，室内无吸烟器具，无烟头，无吸烟者。
11.医务人员对待患者和蔼可亲，使用文明礼貌用语，注意保护患者隐私。
（五）医技科室职责
1.将建设健康促进医院和无烟医院建设纳入科室目标责任考核、发展规划和服务宗旨，将针对患者及家属开展健康教育和控烟工作纳入医务人员绩效考核。
2.积极组织科室成员参加健康教育与健康促进、控烟继续教育或专题培训，组织或支持科室成员参加促进身心健康的文体活动，定期体检，接受健康管理。
3.充分利用诊疗场所、设备、阵地等，合理使用健康传播材料（如摆放健康教育资料，张贴健康海报或健康提示，播放健康视频等），将健康教育和健康促进、吸烟者戒烟干预整合在诊疗过程中。
4.劝导就诊患者及其家属遵守医院全面禁烟制度。对在院内吸烟的患者和家属及时劝阻，并指引其至一楼室外专门吸烟处吸烟。
5.对科室内吸烟的医务人员建立本底资料，积极提供戒烟帮助。对于医务人员、保洁保安等本院工作人员在医院室内吸烟，进行严厉惩处或报告至院部进一步处理。
6.保持科室整体环境整洁有序。生活垃圾和医疗废物分类收集，处置及时；厕所卫生，洗手设施保持完好状态；辐射安全、医疗废弃物等标识清晰、明显；开水设施完好清洁。
7.科室入口、走廊、等候区、医生办公室、会议室等公共区域禁烟标识明显，室内无吸烟器具，无烟头，无吸烟者。
8.医务人员对待患者和蔼可亲，使用文明礼貌用语，注意保护患者隐私。
（六）门诊部职责
1.将建设健康促进医院和无烟医院建设纳入科室目标责任考核、发展规划和服务宗旨，将针对患者及家属开展健康教育和控烟工作纳入医护人员绩效考核。
2.积极组织科室成员参加健康教育与健康促进、控烟继续教育或专题培训，组织或支持科室成员参加促进身心健康的文体活动，定期体检，接受健康管理。
3.充分利用诊疗场所、设备、阵地等，合理使用健康传播材料（如摆放健康教育资料，张贴健康海报或健康提示，播放健康视频等），将健康教育和健康促进、吸烟者戒烟干预整合在诊疗过程中。
4.执行门诊健康教育工作流程和要点。注意收集临床科室不同病种的健康教育处方，结合各诊区特点，给予门诊患者和家属个性化预防疾病、改进健康、促进疾病康复的指导和建议。
5.劝导就诊患者及家属遵守医院全面禁烟制度。对在院内吸烟的患者和家属及时劝阻，并指引其至一楼室外专门吸烟处吸烟。
6.对科室内吸烟的医务人员建立本底资料，积极提供戒烟帮助。对于医务人员、保洁保安等本院工作人员在医院室内吸烟，进行严厉惩处或报告至院部进一步处理。
7.保持门诊部整体环境整洁有序。生活垃圾和医疗废物分类收集，处置及时；厕所卫生，洗手设施保持完好状态；辐射安全、医疗废弃物等标识清晰、明显；开水设施完好清洁。
8.科室入口、楼梯、走廊、医生办公室、会议室、等候区等公共区域禁烟标识明显，室内无吸烟器具，无烟头，无吸烟者。
9.设置咨询台，导医标识清晰，方便患者就诊。候诊区提供与就诊人数相匹配的候诊座椅，并充分考虑残疾人、老年人、孕产妇等特殊人群的需求，建立绿色通道、优先窗口等。
10.医务人员对待患者和蔼可亲，使用文明礼貌用语，注意保护患者隐私。
（七）专门工作人员职责
1.健康教育质控员职责：（1）协助科主任、护士长制定科室针对患者、公众等健康教育方案和计划，并定期检查计划完成情况和存在问题，向主任或护士长汇报工作；（2）定期检查科室健康教育设备、设施、宣传资料等的完好情况，发现设备设施损坏、宣传资料不完整或摆放凌乱，及时督促相关人员整改；（3）定期检查科室对门诊、住院（包括住院期间、出院时、出院后）患者的健康教育落实情况，及时督促相关人员改进工作；（4）配合组织科室人员参加健康教育培训、社区（公众）健康教育等工作，对科室成员健康教育绩效考核提出建议；（5）对科室健康教育相关资料及时收集、整理归档；每月对住院患者开展健康促进工作满意测评；（6）其他科室健康教育和健康促进相关工作。
2.控烟监督员职责：（1）控烟监督员由科主任、护士长、科副主任担任，科主任是科室控烟第一责任人，控烟监督员须带头遵守无烟医院建设各项规章制度；（2）控烟监督员不得在医院室内吸烟，严禁着工作服在医院室内吸烟；（3）控烟监督员如正为吸烟者，能做到积极戒烟，并模范示领和劝导科室其他成员戒烟；（4）定期检查科室禁烟标识完好情况，室内是否存在吸烟器具及烟头、吸烟者，发现问题及时督促相关人员整改；（5）定期检查控烟巡查员日常巡查落实情况，发现问题及时督促相关人员整改；（6）定期检查医生对门诊、住院患者常规询问吸烟史和简短戒烟干预情况，发现问题及时督促相关人员整改；（7）对科室成员控烟工作绩效考核提出建议；（8）其他相关工作。
3.控烟巡查员职责：（1）控烟巡查员由每日主班医生、主班护士、保洁人员组成，须带头遵守无烟医院建设各项规章制度；（2）控烟巡查员不得在医院室内吸烟，严禁着工作服在医院室内吸烟；（3）控烟巡查员应佩戴标识，结合日常工作开展控烟巡查，对科室所有区域每天开展至少6次全面巡查，并做好记录；（4）控烟巡查员在巡查中，如发现科室有患者或家属吸烟，应立即上前文明劝阻，文明劝阻标准用语为：“先生或女士您好，我们医院是无烟医院，请您不要在室内吸烟，并至一楼门外专门吸烟区吸烟，谢谢您的合作”，如患者或家属不听劝阻，及时汇报主任或护士长，如仍不听劝阻，则请医院保安协助处理；（5）控烟巡查员在巡查中，如发现工作人员吸烟，应立即上前劝阻，并汇报主任或护士长；（6）控烟巡查员在巡查中，如发现吸烟器具或烟头，立即进行处理，对于吸烟器具立即没收销毁，对于烟头立即捡拾或请保洁打扫；（7）向患者和家属宣传医院控烟制度、戒烟健教宣传；（8）其他相关工作。
三、工作制度
（一）绩效考核和奖惩制度
1.医院将健康促进医院、无烟医院建设工作纳入到各临床、医技科室和门诊部的绩效考核。各相关科室相应将健康教育和健康促进、控烟等相关工作纳入到本科室医务人员的绩效考核。
2.医院每月对各临床、医技科室和门诊部相关工作进行督查，及时发现存在问题，对达不到工作要求的科室进行绩效扣分，与科室的绩效工资挂钩。
3.各临床、医技科室和门诊部定期对本科室相关工作进行检查，可结合医院的绩效考核扣分情况，将相应的科室绩效损失与个人的绩效工资结合。
4.医院层面及各科室可根据工作实际制定具体奖励、处罚措施及实施细则，对工作开展较突出的部门和个人给予奖励，对工作开展较差、或违反相关规章制度、给医院或科室荣誉造成影响的部门和个人给予惩罚。
5.奖励措施包括但不限于以下方面：绩效奖金分配倾斜；在一定范围通报表扬；推荐参与表彰；在评先评优、职称申报评聘等活动中，同等条件下优先推荐等。
6.惩罚措施包括但不限于以下方面：绩效奖金扣款；在一定范围通报批评和公开检讨；情节严重者，禁止或暂缓责任人员参与评先评优、职称申报评聘等活动。
（二）工作培训制度
1.医院积极安排人员参加上级部门组织的各类健康促进医院建设相关知识和技能培训，及时将培训内容和会议精神传达给各职能、临床、医技科室，对相关工作不断进行完善和推进。
2.建设管理科室结合工作实际，每年制定培训工作计划,定期或不定期（按需）开展对全院的相关知识和技能培训。各科室可根据本科室需求，进一步组织科室内部培训。
3.培训的方式可根据工作要求灵活开展，如举办学习班进行集中培训、制作培训视频方便个人学习、以临床科室为单位开展针对性培训、结合日常工作对工作人员进行面对面个别指导等。
4.培训内容应包括但不限于：上级部门关于健康促进医院、无烟医院建设的相关文件、方案、专业培训、《健康促进医院评价标准》、《无烟医院评分标准》、本院的建设方案、工作要求等。
5.医院及各科室开展的培训资料应妥善保管。培训资料应包括：培训通知、签到簿、课件、影像和考核资料等。
（三）健康教育和健康促进制度
1.健康教育和健康促进是健康促进医院建设的主要内容，医院应结合健康促进医院的建设目标，对各项健康教育和健康促进任务进行分解，合理分配至各职能、临床、医技科室。
2.各职能、临床、医技科室依据全院年度健康教育和健康促进任务分配，结合科室实际，制定本科室健康教育和健康促进计划，并加强落实。
3.健康教育和健康促进工作包括针对患者及家属、社区（公众）和职工的三个方面内容。
4.各科室应充分利用诊疗和候诊场所，及健康教育宣传设备设施，合理使用健康传播材料（如摆放健康教育资料，张贴健康海报或健康提示、宣传折页，播放健康视频等），将健康教育和健康促进工作整合在诊疗过程中。
5.各科室应结合自身特点，针对接诊或检查的主要病种，制定个性化的健康教育材料，对接诊的患者和家属给予预防疾病、改进健康、促进疾病康复的指导和建议，贯穿在门诊、住院、出院时、出院后的各个环节之中。
6.医院应结合临床专业特点和各类疾病宣传日，积极组织或支持专家和医务人员至社区开展健康教育讲座、社区义诊、街头咨询、健康生活方式倡导等活动，并积极通过广播、电视、网站、微信公众号、视频等方式开展对社区（公众）的健康教育。
7.医院和各科室应鼓励、支持、安排和创造条件，组织职工参加各类促进身心健康的文体活动，并组织职工定期参加健康体检，接受健康管理，增进医务人员的躯体、心理、社会适应能力等全方位的健康，提升综合素质。
（四）控烟巡查和劝阻制度
1.医院及各临床、医技、职能科室均将控烟工作纳入日常工作计划，院内全面禁止吸烟。
2.在全院及各科室入口、等候区、厕所、走廊、电梯、楼梯、医生办公室、会议室等公共区域张贴醒目的禁烟标识，在候诊区、办公室、会议室、公共活动场所、医生值班室等处均不得放置吸烟器具。
3.全院每位职工，包括每位医务人员、保洁保安等，均有吸烟劝阻职责，一旦发现室内有人吸烟，均有上前劝阻和引导的义务。
4.各临床、医技科室、门诊部在当班医务人员、保安保洁等后勤保障人员中设立控烟巡查员，结合日常诊疗活动和专项巡查，对全院各区域进行无死角控烟巡查。
5.控烟巡查或日常工作中，一旦发现有人在室内吸烟，所有工作人员应立即上前文明劝阻，并指引吸烟者至一楼室外吸烟区吸烟。劝阻时应态度良好，做好解释工作。遇有顽固不配合且态度恶劣者，报告医院保卫科协助处理。
6.各职能、临床、医技科室掌握科室内每名职工的吸烟情况，并积极提供帮助，鼓励和支持职工戒烟。
7.各临床医生应结合日常诊疗工作，常规询问患者的吸烟史，对吸烟者提供简短的劝阻和戒烟指导；医院设立专门的戒烟门诊和热线，为戒烟者提供技术帮助。
四、日常管理和持续性推进
医院将健康促进医院和无烟医院建设主要工作内容纳入对各临床、医技及门诊部的绩效考核，由防保科每月对各个科室进行现场考核，对达不到工作要求的进行绩效扣分，并与科室及个人的绩效工资挂钩。防保科同时将发现的问题及时反馈给相关科室主任，并指导进行整改。对于整改不达标的考核项目，持续进行扣分，直至整改完成。
建设办公室牵头科室（防保科）结合建设目标，定期向各职能科室了解工作任务完成进度，对于进展较慢的科室，进行重点督促和要求限期改进。