一、监测目的

通过持续、系统地收集辖区内所有人群死亡资料，并进行统计分析，以研究人群死亡水平、死亡原因及变化规律。

通过对居民死亡率及其死亡原因变化的研究，了解人民的健康状况，作为制定卫生政策、评价卫生工作质量和效果、研究人口自然变化规律的科学依据。

二、监测对象

1.正常死亡人员

正常死亡，是指由于衰老、疾病等生理或病理原因引起，符合正常生物学规律的死亡。

对于发生在医疗机构的正常死亡，即在医疗机构诊治过程中发生的正常死亡病例，包括出诊医生到现场时已死亡、院前急救过程中死亡、来院途中死亡、院内诊疗过程中正常死亡的病例，由承担救治任务的医疗机构签发《居民死亡医学证明（推断）书》，并进行网报。

对于在家中、养老服务机构及其他场所未经救治而发生的正常死亡居民，由社区卫生服务中心或乡镇卫生院签发《居民死亡医学证明（推断）书》，并进行网报。

2.非正常死亡人员

非正常死亡，是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。

对于经医疗机构救治的非正常死亡人员，由承担救治任务的医疗机构签发《居民死亡医学证明（推断）书》并网报；对于未经救治的非正常死亡人员，由公安司法部门签发《居民非正常死亡证明》。

医疗机构对于在救治过程中不能确定何种原因引起的非正常死亡个案，需先按程序报告至公安司法部门进行判定，然后由承担救治任务的医疗机构按公安司法部门判定的结果，签发《居民死亡医学证明（推断）书》，并进行网报。

三、监测内容和填报要求

1.监测内容

按安徽省疾病预防控制中心统一制定的《居民死亡医学证明(推断）书》进行，目前为2019年版。《居民死亡医学证明(推断）书》共四联，第一联是原始凭证，也是死因监测的主要内容，由医疗机构随死亡患者病案永久保存，以备查询；第二联由死者户籍所在地公安部门永久保存；第三联由死者家属保存；第四联由民政部门收集保存。

第二、三、四联内容相对简单，主要包括死亡患者的人口统计学信息，如姓名、身份证号码、常住地址等；死亡信息，如死亡日期、简单死亡原因等；联系人相关信息，如姓名、与死者关系、住址、联系号码等；签发机构盖章、医生签名等。

第一联为死亡原因医学推断书，内容相对复杂。包括死亡患者较全面的人口统计学信息，如姓名、身份证号码、民族、婚姻状况、文化程度、个人身份、户籍和常住地址、生前工作单位等；死亡信息，如死亡时间、女性死亡时是否处于妊娠期、完整的死因链调查、生前主要疾病诊断和诊断依据、生前主要疾病的最高诊断单位、根本死亡原因等；联系人相关信息，如姓名、与死者关系、住址、联系号码等；签发机构盖章、医生签名等。

2.《居民死亡医学证明（推断）书》的填报要求

（1）责任报告医师作出死因诊断后，应逐项、认真填写《居民死亡医学证明（推断）书》。死亡原因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在 “死亡调查记录”栏内。

（2）《居民死亡医学证明（推断）书》具有法律效力，须用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。且字迹清楚，内容准确完整，不得勾划涂改。若有涂改，须在涂改处加盖医院公章。

（3）对于5岁以下儿童和孕产妇死亡，还应填写相应的副卡信息。

四、监测信息上报

（一）责任报告人员

对死亡人员负责救治的执业医师签发《居民死亡医学证明（推断）书》，并进行报告。

（二）报告流程

1.《居民死亡医学证明(推断）书》的签发和报告

责任报告人员在患者发生死亡后，及时签发《居民死亡医学证明(推断）书》，并将第二、三、四联立即交给死者家属或其他人员，将第一联认真填写后，在48小时内报告至防保科。

2.《居民死亡医学证明(推断）书》第一联的审核和网报

防保科对责任报告人员上报的《居民死亡医学证明（推断）书》第一联，认真进行错项、漏项、死因链逻辑错误等核查，对根本死亡原因进行ICD编码。核查结束后，将核实无误的第一联内容反馈至责任报告医生，打印后归至死亡患者病案保存。同时在病例死亡15日内，及时通过中国疾病预防控制信息系统平台的“人口死亡信息登记管理系统”进行网络直报。

（三）漏报调查和补报

防保科每天对门诊和住院病案系统、急诊科，每月再对住院病案系统进行死亡病例漏报检查，发现漏报者及时进行原因核实，如属于医院应该报告的范围，督促责任报告医师及时补报《居民死亡医学证明（推断）书》。

五、监测信息的保存和管理

1.纸质《居民死亡医学证明（推断）书》第一联随死亡患者病案永久保存。

2.死亡信息的电子数据。死亡报告管理人员按月和按年度下载个案数据，并采取不同电脑存储等有效方式进行数据的长期保存。

3.对于死亡个案信息及统计分析资料，我院按照有关法律、法规和上级部门的有关规定执行，不得擅自公布。

4.对于需要使用死亡信息的单位或个人，应由申请人按照有关行政审批程序进行审批后方可同意，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别等。

5.《居民死亡医学证明（推断）书》的补发。对于遗失了第二、三、四联《居民死亡医学证明（推断）书》、需要补发的单位或个人，应由申请人提交补发申请书，说明补发原因和申请补发的联次，并同时提供申请者的身份证原件和复印件。防保科根据死亡患者《居民死亡医学证明（推断）书》第一联内容，补发相关联次，并在“医疗卫生机构盖章栏”注明“补发”及补发时间。

六、组织分工和职责

（一）死因监测领导组及职责

医院成立死因监测工作领导组，人员组成如下：

组  长：分管副院长

副组长：防保科主任

成  员：医务科主任，质管科主任，病案室主任，急诊科主任，其他各临床科室主任   

职  责：组织领导、统筹协调全院死因监测各项工作；召开领导组会议，对医院在死因监测工作中表现突出及监测质量较差的科室及个人进行奖惩等。

（二）死因监测管理科室及职责

死因监测管理科室设在防保科，并由防保科主任负责指定具体死亡报告管理人员。

职责：负责对死因监测工作进行日常管理，及时将上级的相关规定和要求传达给临床科室;对《居民死亡医学证明（推断）书》第一联进行收集、审核和质量检查，将核实确定后的第一联信息反馈给责任报告医生，并在病例死亡15日内，将死因信息进行网络直报；定期对临床科室死因报告情况进行检查和漏报调查，及时发现监测工作中存在问题，并督促改进；对死因报告电子数据定期下载、整理、归档和管理，承担《居民死亡医学证明（推断）书》的补发工作；组织接受上级部门开展的监督指导，对工作进行持续改进；对死因监测工作开展较突出和较差的部门和个人，提请死因监测领导组进行奖励或惩罚等。

七、工作指标

按照上级要求，我院死因监测工作需达到的工作指标为：

1. 死亡个案报告率100%。

2.《居民死亡医学证明（推断）书》网报及时率≥98%。

3. 身份证号码填写完整率≥98%；

4.《居民死亡医学证明（推断）书》不合格比例<5%。合格的标准：一般项目无漏项、逻辑错误，死因链完整，因果关系正确，逻辑清楚、合理，否则为不合格。

5. 根本死因编码错误率<5%。编码错误指的是根本死因统计为死因不明、心血管病缺乏诊断意义、肿瘤未指明位置、呼衰肝衰等，合计比例<5%。

6. 纸质《居民死亡医学证明（推断）书》与网络直报录入的一致率≥98%。

八、工作制度

结合上级要求和我院实际，建立死因登记报告管理、死因监测档案管理、培训、自查与奖惩、网络直报等工作制度及院内死亡病例报告工作流程，以确保死因监测工作规范、有序开展。

九、附件

1.《居民死亡医学证明（推断）书》

2. 孕产妇死亡信息登记副卡及填表说明

3. 5岁以下儿童登记副卡及填表说明

4. 宣城市中心医院死因监测工作制度

4.1 死因监测报告管理制度

4.2 死因监测档案管理制度

4.3 死因监测培训制度

4.4 死因监测网络直报制度

4.5死因监测自查与奖惩制度

4.6死因监测工作流程

                           

 

 

 

 

 

 

附4-1      

宣城市中心医院死因监测报告管理制度

 

1.各临床科室在诊疗过程中发生的正常死亡患者（含来院途中死亡、出诊医生到现场患者已死亡、院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡，包括新生儿）后，无论其身份和户籍如何，负责救治的执业医师必须作出死因诊断，并逐项填写《居民死亡医学证明（推断）书》。

2.对于经我院救治的非正常死亡人员，且死因明确，负责救治的执业医师签发《居民死亡医学证明（推断）书》；对于未经救治的非正常死亡人员，由公安司法部门签发《居民非正常死亡证明》。

3.对于在诊治过程中，不能确定何种原因引起的非正常死亡个案，应先报告至公安司法部门，然后按公安司法部门判定的结果签发或不予签发《居民死亡医学证明（推断）书》。

4.负责救治的执业医师在签发《居民死亡医学证明（推断）书》时，对于判定死亡原因有困难者，应提请本科室或医院多科室进行死亡原因讨论，按照讨论后的死因诊断逐项填写《居民死亡医学证明（推断）书》。同时将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在 “死亡调查记录”栏内。

5.对于5岁以下儿童和孕产妇死亡，除填报《居民死亡医学证明（推断）书》外，还应填写相应的副卡信息。

6.《居民死亡医学证明（推断）书》使用由安徽省疾病预防控制中心统一制定的版本，在患者死亡后48小时内，用钢笔、碳素笔填写，责任医生签名并加盖公章。并字迹清楚，内容准确完整，不得勾划涂改。若有涂改，须在涂改处加盖医院公章。

7.《居民死亡医学证明（推断）书》具有法律效力，任何单位和个人不得瞒报、虚报、拒报和篡改。

8. 死亡报告管理人员每日收集《居民死亡医学证明（推断）书》第一联，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问之处及时向责任报告医生进行核实,进行根本死因编码。

9.对于经过核实后内容无误的《居民死亡医学证明（推断）书》第一联，死亡报告管理人员要及时反馈给责任报告医生，并做好登记，在病例死亡15日内，通过中国疾病预防控制信息系统平台的“人口死亡信息登记管理系统”进行网络直报。

10.死亡报告管理人员每日对门诊、住院病案系统及急诊科，每月再对住院信息管理系统汇总信息进行死亡病例漏报检查，发现漏报后及时进行原因核实，如属于医院应该报告者，督促责任报告医师及时补报。对于已完成网报的报卡，出现死亡诊断变更或填写内容错误等情况，死亡报告管理人员应及时对报卡进行订正，并同时通知责任报告人员。