患者朱某某，女，79岁，突发意识障碍5小时入院。入院时神志昏迷，刺痛睁眼，无语言反应，GCS评分6分，H-H分级4级，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应迟钝，颈亢，四肢刺痛屈曲，右侧巴氏征（+）。入院头颅CT提示颅内出血，蛛网膜下腔出血，脑室出血，高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血，进一步行头颅CTA提示：左侧大脑前动脉A1起始部动脉瘤。

入院CT

入院CTA

术前讨论：左侧大脑前动脉A1起始部动脉瘤破裂，为责任动脉瘤。因为颅内血肿巨大，患者昏迷，需行脑内血肿清除术，故决定开颅一次性破裂动脉瘤夹闭 + 颅内血肿清术。 

手术方案：右侧侧脑室外引流术 + 左颞开颅动脉瘤夹闭术 + 左额颞脑内血肿清除术。

1、麻醉方法：全麻，控制性降压，血压控制在100-110/60-70mmHg，并且血压维持平稳。                   

2、步骤过程：

①右侧侧脑室快速钻孔外引流，降低颅内压；

②左颞骨瓣开颅，磨除蝶骨嵴， 显微分离外侧裂，缓慢释放脑脊液，沿前颅底解剖显露视神经、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉，探见左侧大脑前动脉A1起始部破裂的宽颈动脉瘤；

③临时阻断颈内动脉及大脑前动脉血流，顺利夹闭破裂动脉瘤；                       

④探查载瘤动脉输入、输出血管通常；

⑤大部分清除左额颞叶脑内血肿，术后送ICU监护。

3、手术人员：麻醉及手术室团队+神经外科团队，本次手术由神经外科李廷政副主任担任主刀。

术后CT

从此，神经外科对颅内破裂动脉瘤的治疗，既可选择神经介入治疗，又可以选择开颅手术夹闭。

（宣城市中心医院神经外科  宣浩）