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宣州区2016年度新型农村合作医疗补偿实施方案
发布日期:2015/12/29   发布者:医保科   阅读次数:7788 次 [关闭]

第一章  总 则

 

第一条  依据省卫计委《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案(2016版)》(皖卫基层【2015】25号)文件要求,结合我区实际,制定本实施方案。

第二条  本方案所指新型农村合作医疗(以下简称新农合),是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条  实施新农合制度应遵循以下原则:

(一)政府组织,农民以家庭为单位自愿参加和多方筹资的原则;

(二)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院;

(三)以住院补偿为主,门诊统筹为辅,兼顾参合农民受益面的原则;

(四)以收定支,收支平衡,保障适度,略有结余,逐步调整的原则;

(五)农民代表参与管理与监督,实行公开、公平、公正的原则。

 

第二章  实施范围和对象

 

第四条  凡属本区范围内的农村居民均可参加新农合。

 

第三章  基金筹集与管理

 

第五条  个人缴纳基金。

所有参加新农合的农民本年度按每人120元的标准以户为单位缴纳,以户口簿上的所有人口确定为一户,选择户口簿上部分成员参加视为参合无效。由乡镇人民政府、街道办事处负责资金筹集,并向农户开具由省财政部门监制的专用收款凭证(以下简称参合缴费收据)。农民个人缴纳的参合资金,属个人消费性支出,不应视为增加农民负担。

第六条  政府补助基金。

根据实际参合人数,2016年各级财政每人补助      元。

第七条  扶持捐助基金。

鼓励乡镇街道办事处和村集体及相关经济组织和个人对新农合扶持、捐助,其扶持、捐助的资金由区合管中心开具参合缴费收据收取,纳入新农合基金统一管理。   

第八条  农村五保户、重点优抚对象参合个人缴费,由民政部门统一安排缴纳。计划生育特殊困难家庭中的特别扶助对象缴费按照《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的意见》(宣区政〔2014〕190号)文件精神执行。

第九条  新农合的运行以年为周期(每年的1月1日 —12月31日为一个周期年),资金每年筹集一次,筹集时间为每个周期年上年度的11月1日—12月31日。

第十条 基金管理。

参合人员个人缴费、各级财政补助资金及相关经济组织扶持、捐助的资金全部存入区财政局在国有商业银行设立的基金专用账户,同时开设支出账户,用于参合农民医疗费用的补偿,独立核算,专款专用,实行收支两条线管理。任何单位和个人都不得挤占或挪用新农合专用基金,新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得他用。新农合经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算,不得占用新农合基金。

第十一条  乡镇街道办事处新农合基金代征机构可设短期收入过渡账户,暂存由乡镇代征机构征收的新农合基金、该帐户利息及其它收入。代征机构要在规定的时间内将代征的新农合基金缴入区新农合基金专用帐户,做到月末无余额。在规定筹资期限结束后15天内将参合农民个人缴费资金必须全部缴清,并确保筹资票据上的姓名、人数、金额与上报的参合信息和实际缴存金额完全吻合。

 

第四章  信息化管理

 

第十二条  参合农民信息档案。

包括参合农民电子信息数据库、新农合参合缴费专用收据。电子信息数据库和新农合参合缴费专用收据均由当地乡镇人民政府(街道办事处)负责录入、填写,电子信息数据库中的参合农民信息要与户口薄、身份证对应一致,参合信息中包含二代身份证号码务必做到真实、准确、无误。

第十三条  参合农民信息管理。

我区参合农民全面实行用有效身份证办理医药费用补偿手续。参合农民入院时,定点医疗机构必须仔细核对患者姓名、相貌等与有效身份证是否一致,坚决杜绝冒名顶替、弄虚作假。

参合农民必须持有效身份证就诊就医并办理医药费用补偿结算手续。无电子信息档案的农民将不予办理补偿和结算手续,错误电子信息档案的参合农民经区合管中心核实更改后方可办理补偿手续。(未办理身份证的参合患者按照区合管办《关于新农合使用二代身份证替换就诊IC卡进行结报的通知》宣区农合〔2014〕5号规定办理)。

 

第五章  医疗费用补偿办法

 

第十四条  新农合当年筹集和历年结余基金全部纳入统筹基金,统筹基金分为一般统筹基金和风险基金两部分。其中一般统筹基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金,分别占一般统筹基金的80%和20%;住院统筹基金的补偿范围,包括住院费用补偿和住院分娩定额补偿,门诊统筹基金的补偿范围包括慢性病门诊费用补偿和普通门诊费用补偿。风险基金是从总基金中提取的专项储备基金,占当年基金收入总额的10%,提取后由省级财政代管,用于防范新农合运行中基金出现风险。

第十五条  住院费用补偿。

(一)      起付线和补偿比例。

住院医疗费用补偿起付线及比例表

就诊医疗机构

 

区内医疗机构

区外省内医疗机构

省外医疗机构

医疗机构

类别

 

农村

乡镇级

(Ⅰ类)

城区

乡镇级

(Ⅱ类)

 

市区级

(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类)

乡镇级

县级及

县级以上

乡镇级

县级及县级以上

医院

起付线

150-300元

300-400元

省定

500元

省定

500元

住院总医药费用

的25%

(1000-10000元)

起付线以上的补偿比率

90%

85%

80%

75%

注:“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

⒈            省内市、县(区)级定点医疗机构起付线按省卫生和计划生育委员会                                 文件执行,不得更改。

⒉              区内乡镇级定点医疗机构按照省相关文件要求根据“起付线=该医疗机构次均住院费用×13%(1+1-该医疗机构可报费用占总费用的比例)”公式计算确定。农村乡镇级起付线为150-300元之间,城区乡镇级起付线为300-400元之间(具体由区合管办另文发布),区外省内乡镇级医疗机构起付线为500元。

⒊省外医疗机构乡镇级起付线500元,省、市、县级起付线为当次住院医药费用的25%,不低于1000元,不高于10000元。

省外二级(含二级)以下民营医疗机构住院起付线为3000元,总费用减去起付线后30%予以补偿,补偿封顶线为 1万元。在省外预警医院住院,患者或家属获得省外预警医院信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)×40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院,在患者或家属获得省外预警信息后仍前往预警医院住院的(如:补偿后再次住院),新农合基金不予补偿。在省外预警医院住院,不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

⒋五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿,仅免除参合年度内首次住院起付线。

⒌除特殊慢性病(见第十八条(一))患者因该慢性病住院外,参合患者一年内多次住院将按上述每次计算起付线。特殊慢性病患者因该慢性病住院在一个参合年度内只算一次起付线,且就高不就低,但在乡镇级医疗机构中住院仍每次计算起付线。

(二)市区外省内民营医疗机构,省外三级民营医疗机构住院补偿比例下降10个百分点(民营医疗机构认定以住院发票盖税务监制章并结合医疗机构实际性质为依据)。

(三)Ⅴ类定点医疗机构的起付线和补偿比例按省卫生计生委相关文件执行。

(四)农村独女和两女结扎户(以区级计生管理部门出具的相关证明文书为依据),独女户独女本人、父母和两女结扎户两女本人、父母因病住院的,在各级医疗机构住院补偿时,报销比例分别提高10个百分点和5个百分点(按病种付费结算的除外)。

(五)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的计划生育特殊困难家庭,由指定医疗机构提供相应技术服务,其接受取环、输卵(精)管复通等计划生育手术及再生育基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,执行同类别住院补偿规定,最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

(六)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。

(七)参合者年度累计住院医疗费用最高补偿为20万元。

    (八)住院费用先由个人支付,治疗结束后办理补偿手续。

(九)鼓励父母为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。筹资时未出生且未随父母一起参加新农合的新生儿,如父母在我区参合,其新生儿补缴全额参合资金(含各级财政补助部分)后可获得当年参合资格,享受与父母等同的医药费用补偿待遇。                

(十)区内医疗机构实行住院费用减去起付线后55%保底补偿,区外省内及省外医疗机构实行住院费用减去起付线后50%保底补偿,符合住院医药费用补偿的民营医疗机构实行住院费用减去起付线后45%保底补偿,在Ⅴ类医疗机构、省外二级以下(含二级)民营医疗机构、省外预警医院以及意外伤害和参加第二种由国家主办的医疗保障制度发生的住院费用不实行保底补偿。

(十一)无论有何特殊情况,由新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。

(十二)积极推行住院医药费用按病种付费工作,具体方案由区卫生和计划生育委员会另文下达。

(十三)《宣州区新型农村合作医疗大病保险统筹补偿实施方案》另文下达。

(十四)积极推行门诊及住院费用支付总额预算管理工作,具体方案由区农合办另文下达。

第十六条  住院分娩定额补偿。

参加新农合的妇女在定点医疗机构或区外一级以上公办医疗机构(如属民营医疗机构,须提供当地定点医疗机构资格证明材料)住院分娩发生的医疗费用可享受定额补偿,补偿标准为每位产妇500元,家庭分娩、未办理结婚登记和违反计划生育政策分娩不属于补偿范围。复杂产科产生较高费用的,除每位产妇补偿500元外,符合新农合补偿范围的费用在乡镇卫生院超过2000元的,本城区医院超过3000元的,其他医院超过5000元的,超出部分参照第十五条执行,给予住院补偿。

第十七条  意外伤害住院补偿(不实行即时结报)。

(一)交通事故导致的意外伤害,新农合基金不予补偿。

(二)对有责任的各种意外伤害(如:自杀、自残、自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)、工地作业、外出获取报酬的务工等负伤、狗(猫)咬抓伤等)新农合基金不予补偿。

(三)无他方责任的意外伤害,经调查核实确无他方责任的,参照本方案第十五条住院补偿标准的70%予以补偿,单次封顶2万元。无他方责任的意外伤害的后续治疗,在第一次治疗费用新农合给予了补偿的前提下,仍然执行意外伤害补偿比例及封顶。

(四)对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按30%的比例给予补偿,封顶2万元。

(五)因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

(六)办理补偿时须出具村、乡两级意外伤害原因证明。住院费用超过1万元(含1万元)的意外伤害在兑付住院补偿款之前,对拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、身份证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月,接受举报。

第十八条  慢性病申报确认及其门诊费用补偿。

(一)本方案所称慢性病是指:⑴高血压病(Ⅱ期、Ⅲ期);⑵心脏病并发心功能不全;⑶饮食控制无效的糖尿病;⑷失代偿期肝硬化;⑸脑出血、脑梗塞恢复期(需提供县区级以上含县区级医院出院小结及诊断证明才能办理);⑹慢性肾功能不全非透析治疗;⑺精神病维持治疗;⑻晚期血吸虫病并肝功能损害;⑼结核病;⑽慢性活动性肝炎;⑾腰椎间盘突出;⑿(类)风湿性关节炎;⒀肿瘤放化疗;⒁血液或腹透析治疗;⒂再生障碍性贫血 ;⒃系统性红斑狼疮;⒄血友病;⒅器官移植抗排治疗。其中,⑴-⑿列为普通慢性病(简称普慢病),⒀-⒅列为特殊慢性病(简称慢特病)。

(二)慢性病申报确认 乡镇人民政府、街道办事处(合管站)负责收集慢性病办证材料送区合管中心,区合管中心组织人员对提供的材料进行审核。审核通过的,由区合管中心制作慢性病证,注明起效日期,加盖合管办公章,由乡镇人民政府、街道办事处(合管站)领取并负责发放给持证患者。审核不通过的说明理由。

(三)慢性病门诊费用补偿

1、不设起付线。普慢病门诊可补偿费用补偿比例50%,不实行保底,年度封顶线为每人4000元(含多个普慢病累计)。慢特病门诊可补偿费用按住院同类别医疗机构最高比例补偿,年度封顶线为每人与住院补偿费用累计20万元,保底补偿为25%;

2、慢性病补偿只针对该慢性病必须(或专用)的符合新农合补偿范围的药品、检查和治疗项目的门诊费用,与该慢性病无直接关系的药品、检查和治疗项目的门诊费用不予补偿。中草药暂不纳入普慢病的补偿范围。慢特病在民营医疗机构就诊,中草药纳入补偿每月不超过600元。

3、普慢病只限在一级(含一级)以上公办医疗机构就诊发生的的门诊费用,其中高血压病(Ⅱ期、Ⅲ期)、饮食控制无效的糖尿病、脑出血(脑梗塞)恢复期、晚期血吸虫病并肝功能损害只限于本区域内一级(含一级)以上公办医疗机构门诊就诊发生的的医药费用纳入补偿范围。慢特病只限于县区级以上(含县区级)医疗机构的门诊费用,本区域内只限于宣城市人民医院、中心医院、仁杰医院、宣城市中医院门诊费用纳入补偿范围。

4、在门诊部(指医疗许可证仅批准为门诊部的医疗机构)、诊所、村卫生室(站)、非医疗机构、省内非定点民营医疗机构、省外民营医疗机构、省外预警医疗机构发生的门诊费用不纳入慢性病补偿。

5、第十五条(四)不适用于慢性病门诊费用补偿。

6、慢性病在本区域内医疗机构就诊的门诊费用必须在就诊医疗机构即时结报补偿,逾期不再办理。慢性病在区域外医疗机构就诊的门诊费用于7、12月的1—15日(工作日)在区合管中心集中办理补偿,普慢病也可在乡镇卫生院集中办理补偿。

     第十九条  普通门诊补偿。

(一)全面实行全区门诊统筹总额预算管理(具体方案另下文),普通门诊费用补偿不设起付线。单次门诊费用在门诊统筹定点医疗机构补偿比例为50%。门诊统筹补偿单次封顶额:村级定点医疗机构为20元(含一般诊疗费),乡级定点医疗医疗机构为28元(含一般诊疗费),县级定点医疗机构为20元。年度补偿累计封顶总额按其参合家庭成员每人120元计算。当超过家庭年度补偿累计封顶总额时,在村级定点医疗机构就诊发生的一般诊疗费,新农合门诊统筹基金每次支付4元(每天最多一次)。

(二)在非门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

(三)门诊统筹费用户内家庭成员相互调剂使用,统筹费用当年有效。

(四)门诊补偿需在当日完成结报手续,特殊情况下可延期2日办理补偿手续。

第二十条  参合残疾人的假肢和助听器定点装配补偿比例为50%(不设起付线),最高补助每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍患儿配备助听器每只最高补助3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

第二十一条  住院补偿范围同《关于印发宣城市宣州区2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案的通知》第二十一条。

第二十二条  不属于补偿范围同《关于印发宣城市宣州区2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案的通知》第二十二条。

第二十三条  属于部分补偿范围。同《关于印发宣城市宣州区2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案的通知》第二十三条。其中单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

 

第六章             医疗费用补偿程序

 

第二十四条  参合农民在本区定点医疗机构发生的住院费用、住院分娩费用和普通门诊费用采取与定点医疗机构直接结算的方式补偿,参合农民出院时凭有效身份证明(指身份证或户口簿或公安部门出具的户籍证明)在定点医疗机构新农合结算窗口办理补偿手续,定点医疗机构进行审核并当场兑现补偿金。

第二十五条  经区合管中心审核,对不符合新农合政策规定的补偿费用,新农合基金不予支付,该费用由定点医疗机构承担。

第二十六条  区合管中心在拨付医疗机构补偿金时,先按应拨补偿金总额的90%拨付,预留10%作为管理保证金,年终根据考核情况拨付。

第二十七条  参合人员临时外出急诊住院,须在入院之日起3日内向区合管中心申请备案(备案电话0563-2829817、2829335)。费用先由个人支付,治疗终结后,凭有效身份证明、出院小结、医疗费用发票原件和清单等相关住院材料以及外出或急诊证明材料,到区合管中心或乡镇分中心办理补偿手续。

第二十八条  外出务工(居住)的参合人员,需在当地一级以上公立医疗机构住院的,须在入院之日起7日内向区合管中心申请备案(备案电话0563-2829817、2829335),费用先由个人支付,治疗终结时,出具有效身份证明、出院小结、医疗费用发票原件和清单等相关住院材料以及外出务工或居住证明,到区合管中心办理补偿手续。就诊医疗机构如为民营医疗机构,应出示该民营医疗机构被批准为当地(省、市、县、区)定点医疗机构的证明文书复印件,否则发生的医药费用不予补偿。

第二十九条  医药费用发票补偿时限。

当年符合规定要求的医药费用最迟到次年12月31日前结报,隔年医药费用不予办理补偿手续。符合规定要求的外伤医药费用以住院发票日期算起一年内必须办理补偿结算手续。

第三十条  普通门诊费用补偿持有效身份证明在门诊统筹定点医疗机构指定窗口办理补偿手续。

第三十一条  补偿对象领取补偿金须持本人有效身份证明,特殊情况本人不能亲自办理的,仅限其直系亲属或委托村协管员办理,代办时还须提供代办人员的有效身份证明。

 

第七章             医疗服务和就诊管理

 

第三十二条  Ⅰ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例不得超过15%,其它类医疗机构不超过10%。超过规定比例的住院人次的所有费用,由收治医院承担患者的报销待遇,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式:(不设起付线比例-15%或10%)×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%

第三十三条   参合年度同一病人在同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由区合管办或区合管中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的慢特病患者住院例外。

第三十四条  参合农民应遵守新农合的各项规章制度,在本区范围内各定点医疗机构就医,不得将身份证转借他人就诊,不得授意医护人员作假,伪造身份证、医药费发票、病历、处方等。

定点医疗机构在收治参合农民时,要认真核对其有效身份证明姓名、相貌等,确认真实身份后方可按新农合病人收治,坚决杜绝冒用他人的身份证就诊。

第三十五条  严格执行《药品目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务实施范围》(皖卫农〔2006〕128号),各定点医疗机构住院次均费用不能超过上年度的6%。乡镇级定点医疗机构不得使用目录外药品,可补偿费用比例不低于95%,住院实际补偿比不低于70%;市区级定点医疗机构目录外用药不超过10%,可补偿费用比例不低于85%,住院实际补偿比不低于60%。住院次均费用及其增长率、可补偿住院费用占总费用比例、住院实际补偿比是拨付新农合基金及风险保证金的重要参考指标。普通门诊一次用药量控制在3日量内,慢性病门诊控制在2周左右,不超过4周,出院带药量控制在7日内,普通慢性病门诊实际补偿比应不低于20%,切实为参保人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

第三十六条  严格控制各类各级定点医疗机构2016年住院次均“三费”(药费、检查化验费、材料费)涨幅。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构,“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。超过“三费”控制涨幅以上的部分,从即时结报垫付款或总额预算中扣减。扣减计算办法如下:不支付某医疗机构的“三费”费用=(该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5%)×2016年度(或某季度)该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2016年度(或某季度)次均三费。

执行按病种付费等支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。

第三十七条  各类各级定点医疗机构要严格控制滥收病人住院、小病大治。根据省卫生计生委文件要求,将按照乡镇卫生院床位数的65倍设置各乡镇卫生院年度住院人次数上限,超出住院人次上限的住院补偿,新农合基金不予支付,由乡镇卫生院承担,从即时结垫付款中扣减,其它一级医疗机构比照执行。

第三十八条  实行医共体试点改革以后政策的微调,以医共体相关改革文件为准。

 

第八章             附  则

 

第三十九条  本方案由区合管中心负责解释。

第四十条  本方案自2016年1月1日起施行,《宣城市宣州区2015年度新型农村合作医疗实施方案》(宣区政〔2015〕1号)除第二十一、二十二、二十三条外同时废止。其它相关文件中与本方案冲突的内容不再执行。宣城市宣州区2016年度新型农村合作医疗补偿实施方案



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