手术情况：术前准备完备后（无手术禁忌症），于2023年03月01日在全麻下行左额顶跨中线皮瓣开颅、经纵裂入路、镰旁脑膜瘤切除术。术中见蛛网膜粘连严重，中央区皮层血管丰富，从左侧中央沟前静脉与中央沟静脉之间、沿纵裂间隙分离显露肿瘤。先分离切断来源于大脑镰的肿瘤基底部，再经肿瘤周围蛛网膜间隙分离肿瘤，最后完整全切肿瘤（SimpsonⅠ级）。术中妥善保护中央沟前中后静脉。术后48小时内MRI增强扫描示：肿瘤全切除。病理示：左侧镰旁脑膜瘤（WHOⅠ级）。

术后情况：由于肿瘤位置深、显露困难，术中牵拉功能区皮层时间较长，虽术后麻醉清醒时患者右侧体征按吩咐运动，但术后第二日出现右侧肢体偏瘫，头颅CT及MRI检查证实为功能区皮层术后水肿反应，经1周时间脱水治疗，患者右侧肢体功能逐渐恢复，术后2周右上肢肌力4⁺级、右下肢肌力3^-级，术后3周右上肢肌力5^-级、右下肢肌力3⁺级。目前，患者在我院康复科继续康复治疗之中。

②病例二，宋XX，女，59岁，No：2305525，因突发左侧肢体反复抽搐伴偏瘫肌力下降入院。入院查体：神清，颅神经（-），颈软，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级。患者术前准备期间，左侧肢体瘫痪进一步加重，手术前左上肢肢体肌力0级、左下肢肌力1级。头颅CT及MRI示：右侧额顶部矢状窦旁脑膜瘤。

术前讨论：诊断右侧额顶部矢状窦旁脑膜瘤；肿瘤较大，侵犯局部颅骨，部分肿瘤钙化，质地坚硬；肿瘤压迫矢状窦和中央沟区皮层回流静脉，导致功能区脑水肿和继发性癫痫发作，因此手术切除肿瘤是治疗的关键；窦旁脑膜瘤血供多丰富，先处理肿瘤基底部，减少出血，分块切除肿瘤；术中保护中央沟静脉、矢状窦及功能区皮层至关重要。

手术情况：术前准备完备后（无手术禁忌症），于2023年03月03日在全麻下行右额顶跨中线皮瓣开颅、矢状窦脑膜瘤切除术。术中见肿瘤侵犯破坏局部颅骨，中央区皮层引流静脉受压移位、回流受阻，导致功能区脑水肿。肿瘤血供丰富，先分离、显露来源于矢状窦右侧壁的肿瘤基底部，电凝切断以减少出血；分块切除肿瘤，减小肿瘤体积；再经肿瘤周围蛛网膜间隙分离肿瘤；妥善保护皮层引流静脉，最终全部切除肿瘤；反复电凝来自矢状窦窦壁的肿瘤基底，磨除被肿瘤侵犯的颅骨，完成窦旁脑膜瘤SimpsonⅡ级切除。术后48小时内MRI增强扫描示：肿瘤全切除。病理示：右侧矢状窦旁脑膜瘤（WHOⅠ级）。

术后情况：术后1周患者左侧肢体逐渐恢复自主运动；术后2周右上肢肌力3⁺级、右下肢肌力4^-级；术后3周右上肢肌力4⁺级、右下肢肌力5级，正常起床行走，办理出院。

二、讨论

    矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤的基底部附着于矢状窦壁，并充满矢状窦角的一类脑膜瘤，肿瘤可压迫功能区皮层、引流静脉及矢状窦，故局限性损害症状比较常见，随着肿瘤增大可侵犯矢状窦及颅骨。大脑镰旁脑膜瘤是指起始于大脑镰，常埋入脑实质内，并可向大脑镰两侧生长，肿瘤大多埋藏在大脑半球纵裂中，其位置较深，皮层中央区受累轻，故脑的局限性损害症状比较少见，一旦出现运动障碍，表现为从足部开始，逐渐影响整个下肢，继而上肢肌力障碍，最后波及头面部。

矢状窦旁脑膜瘤血供丰富，与引流静脉、侧支静脉、矢状窦及重要神经功能区关系密切。大脑镰旁脑膜瘤位置深，术中肿瘤显露困难，易导致中央区皮层及引流静脉损伤。手术是治疗此两类肿瘤的主要手段。术中有效地显露肿瘤、控制出血、保护神经功能，妥善处理好静脉窦及毗邻静脉，特别是保护好中央沟静脉，是确保手术成功的关键。充分的术前影像学检查是矢状窦旁脑膜瘤和大脑镰旁脑膜瘤术前评估的重要步骤。

1、手术难点：

对肿瘤毗邻的引流静脉、矢状窦及神经功能区，特别是中央沟静脉的保护。矢状窦中⅓对应脑运动感觉功能区，肿瘤累及矢状窦中段及重要引流静脉，微小的静脉损伤便可造成严重的神经系统损害，引起严重的脑水肿，导致肢体瘫痪，甚至死亡。中央沟静脉损伤即可造成中央回淤血，可产生永久性偏瘫。

2、手术体会：

①根据肿瘤位置采取适当体位和切口入路，以充分显露肿瘤。矢状窦前、中⅓段肿瘤取仰卧位，后⅓段肿瘤取俯卧位。依据肿瘤体表投影设计切口及骨窗，设计切口皮缘距肿瘤边界大于1.5cm，骨窗距肿瘤边界不小于1.0cm，能够良好显露上矢状窦及肿瘤前后极。瘤较大时，骨瓣设计需足够大，必要时可跨越至对侧，便于肿瘤显露与切除。中线处颅骨钻孔时要特别注意防止伤及矢状窦，可小心咬开形成一骨槽，及时用骨腊涂闭板障出血，尽量避免使用导板和线锯，以防误伤矢状窦，骨瓣翻起前应以剥离子仔细分离硬脑膜，以免将其撕裂出血。矢状窦上壁出渗血用明胶海绵及脑棉压迫止血。

②硬膜剪开后将硬膜瓣向中线侧翻转，翻转时注意避免将中央沟静脉及其他引流静脉撕破。显露肿瘤与矢状窦及引流静脉的关系，不可首先实施静脉分离，而应在瘤体分块切除过程中，等中央沟静脉松弛后再缓慢分离。注意分离过程中动作应轻柔，保证静脉的通畅。对于大型肿瘤或中央静脉骑跨瘤体之上的患者，应充分考虑分块切除，首先将静脉前后的瘤体组织方块切除，而后对中央沟静脉进行分离和保护，分离过程中尽量减少对静脉的牵拉。

③显微手术过程中应及时使用棉条保护中央沟静脉，注意保持湿润。对于累及矢状窦侧壁和大脑镰的肿瘤组织应一并切除，提前准备好自体筋膜对矢状窦破口进行及时的修补。对于矢状窦通畅患者若出现瘤体全切除困难，不可勉强进行全切除，可保留矢状窦或中央沟静脉处少量瘤体，残留的瘤体使用低功率双极电凝反复灼烧，术后行放疗或伽马刀治疗。对于矢状窦闭塞的患者，可直接行结扎、切除。

④术中肿瘤分块切除、控制术中出血是完成肿瘤全切必须遵循的基本原则。当肿瘤较大或基底宽时，若血供不丰富，先瘤内切除，再分块切除瘤壁。分块切除时切忌过份提拉肿瘤，在视野可及的条件下部分离断肿瘤位于大脑镰及矢状窦的蒂部，切记不可盲目离断。保留部分瘤蒂可以限制肿瘤的活动度，沿蛛网膜与肿瘤之间的界面近原位切除肿瘤，可以最大限度的保护好正常的瘤周血管，减少术后瘤腔出血的发生率。宽基底脑膜瘤连同大脑镰一并切除或电灼粘连部位，可降低术后复发率。

综上所述，较好的手术显露、娴熟的外科手术技巧、对皮质回流静脉妥善保护以及避免对脑组织的过度牵拉，可有效提升矢状窦旁脑膜瘤和大脑镰旁脑膜瘤治疗效果以及预后效果。