脑干被称为人体的“生命中枢”，中枢神经系统的一部分，位于大脑和脊髓之间，形状不规则，大体呈柱状形，控制着呼吸和心跳。这个位置出血，传统的开颅手术会有术中呼吸心跳骤停的风险，即便是保守治疗，一则时间精力甚至金钱耗费大，二来成效并不高。因此，脑干出血被认为是手术禁区，对其操作如同“刀尖上起舞”。而我院神经外科在9月23日，成功完成宣城市首例脑干出血的显微外科手术。现报道如下：

患者，男，60岁，突发意识障碍昏迷1小时于2022年9月23日急诊入院。急诊头颅CT示：脑干出血，出血位于脑桥前及左侧方，出血量约﹥10ml。查体：T36.6℃， P82次/分， R20次/分， Bp193/120mmHg，呼吸尚平稳，意识昏迷，GCS评6分， 右侧瞳孔直径3.0mm，左侧瞳孔直径4.0mm，光反射迟钝，疼痛刺激双上肢过伸反应、下肢屈曲反应，双侧病理征（+）。诊断：脑干出血（脑桥血肿），高血压病（Ⅲ级极高危）。患者病情危重，脑干出血量大，血肿压迫易引起脑干功能衰竭，甚至呼吸心跳骤停死亡。有手术清除血肿指征，但手术难度大，手术创伤及风险也大，而且预后差，手术成功和治疗效果良好的情况下患者植物生存可能性较大。病情及预后不良情况充分与患者家属沟通，表示理解，要求尽全力手术抢救治疗，并术前签字。急请麻醉科会诊，经卒中绿色通道将患者直接送进手术室，全麻后行：右侧额角穿刺脑室外引流术 + 左侧颞下经小脑幕入路脑干血肿显微清除术。显微镜下分离颞底，轻轻抬起颞叶，直至暴露天幕缘，避开滑车神经、岩上窦，于弓状隆起下方“T字型”切开天幕缘，在天幕下方、滑车神经远侧可见脑干表面呈蓝紫色，撑开血肿表面，可见暗红色液体涌出，轻柔吸除血肿约15ml，血肿腔渗血予以止血纱压迫，直至止血效果满意。术后患者进住ICU病房监护治疗。

   高血压性脑干出血是一种神经外科急、危、重症。患者常常起病急、预后差，尤其是重型患者（GCS为3~8分）死亡率非常高。文献报道：虽经积极治疗，但存活率只有58.6%，且重残比例较高，家庭、社会经济负担严重。由于脑干是生命中枢，又因为其位置深、解剖结构复杂、血供丰富，神经核团功能复杂且非常重要，手术治疗难度极高，所以对脑干出血的患者多数采取保守治疗。然而，即使经过积极的保守治疗，脑干出血患者的死亡率仍可达到100%。近些年来，随着临床医学的发展、显微器械的改良、显微手术技术的进步以及社会需求的不断提高，部分学者开始积极探索，并逐步开展高血压性脑干出血的显微手术治疗，包括立体定向穿刺、重型高血压性脑干出血的显微手术治疗，并取得了良好的临床治疗效果。

脑干出血的危害很多，特别是GCS评分≤8 分的患者，出血瞬间能够使局部脑干组织发生多方位的扭曲变形，因此产生原发性、直接性损害，包括纤维束的压迫或断裂、神经核团的挤压或撕裂；出血后血肿对局部脑干的机械性压迫是导致脑干继发性脑损害的重要原因；血肿分解过程中产生的毒性物质以及一些有害的细胞因子也会对局部脑干带来继发性损伤。

外科治疗主要针对继发性损害进行干预，对于重型高血压性脑干出血，显微手术治疗仍然是首选。由于内科保守治疗效果差，其他手术方式，如立体定向穿刺，效果不确切，故通过开颅显微手术对脑干血肿进行彻底清除或大部分清除，能够有效去除或减少继发性损害，缓解脑干局部张力或血肿压迫，阻断出血后所带来的恶性病理、生理过程，有效改善局部血供，促进局部轴突生长及功能代偿，能有效提高临床治疗效果，改善预后。

手术适应证：①头颅CT检查明确脑干出血，血肿主体部分相对集中，以桥脑为主，GCS评分在3~8 分；②排除脑干及其周围肿瘤性以及凝血异常的出血；③血肿最大层面＞截面积的50%，出血量＞5ml；④出血时间＞5h，经病情评估能够耐受手术；⑤合并急性脑积水且颅内压明显增高；⑥患者家属对病情及手术充分理解，愿意且能够承担相关经济、社会负担等。

手术时机：以发病4~6h内最佳，超过72 h的晚期血肿，手术损伤大，患者预后不良。

手术入路：应综合考虑，比如根据血肿的位置、大小、是否破入脑室以及患者的病情等，一般要求选择到达血肿路径最短、损伤最小的手术入路，常用手术入路有枕下后正中入路、枕下乙状窦后入路和颞下入路等。

手术策略与方法：选择从血肿破口处或脑干的安全区进入血肿腔，在温盐水的冲洗下，使用显微吸引器在血肿腔内轻柔地吸除血肿。宁可残留少量血肿，也尽可能不触碰血肿腔周边的脑干组织。

手术后ICU重症监护治疗，强化围手术期规范化管理。

综上所述，手术治疗是重型高血压性脑干出血的首选治疗方法，应当把握手术适应证和手术时机，选择恰当的手术入路，精准的手术策略，结合精细的显微手术操作，规范化围手术期治疗与护理，可以取得较好的临床治疗效果，降低死亡率，值得临床推广。

供 稿/宣  浩 供 图/宣  浩 编 辑/郝安平 审 核/陈拥军