诊断：1.重型颅脑损伤 2.左侧颞叶脑挫伤3.创伤性蛛网膜下腔出血4.创伤性硬膜外出血
5.颅骨骨折6.颅内积气7.头皮裂伤 8.左侧胫腓骨骨折

病史简介:

  胡华根，男，61岁。因车祸致头部、左下肢及全身多处受伤1.5小时于2015-03-22入院。神志模糊，呼之睁眼，GCS评分12分，双侧瞳孔等大、等圆，直径3.0mm，对光反射均灵敏，双眼睑青紫，右侧颞部头皮裂伤处出血，左侧外耳道流血，左小腿皮肤破溃流血局部肿胀畸形，高分子托外固定，辅检：头颅+胸部+上腹部CT：右颞骨骨折，右颞部硬膜外血肿，少许气颅；左颞叶脑挫伤出血可能；蛛网膜下腔出血；右侧第4前肋走行欠规则；全腹部CT平扫未见明显异常。左小腿摄片+骨盆平片：左胫腓骨骨折；医嘱予一级护理，病危，心电监护，止血，抗感染，营养脑神经等对症处理；患肢制动。入院第五天（3.27）、呈昏睡状，血氧饱和度80%，胸部CT提示双肺炎症伴实变。医嘱予在局麻下行气管切开术。4.1.12:30患者突然出现呼吸急促，心率增快。SPO2 80~90%，呼吸约40次/分，呼吸费力。心率在120-140次/分。急查血气分析示：PH7.42，PCO2 19mmHg,PO2 50mmHg。后复查血气分析示：PH7.46，PCO2 17mmHg,PO2 48mmHg。请呼吸内科会诊后综合考虑为ARDS可能。医嘱予转ICU病房监护治疗。4.7患者在全麻下行左侧胫腓骨骨折闭合复位外固定支架外固定术。4.98:00神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射均灵敏，文丘里面罩经气切给氧，R：21次/分，氧饱和度维持在100%，心率79次/分，律齐，BP：121/74mmHg，肠鸣音可，四肢肌力减弱，肌张力不高，左下肢外固定在位，足背动脉搏动可触及。医嘱予转回我科继续治疗。4.18（即伤后第二十六天），患者于凌晨1:20出现低血压，查体T：35.2℃、BP：80/52mmHg，少尿，呼之睁眼，全身皮肤黏膜苍白，双侧瞳孔等大、等圆，直径3.0mm，对光反射均灵敏，左小腿高分子托外固定在位。予以急查血常规示：红细胞：2.01×10^12/L、血红蛋白：58g/L、红细胞压积：18.3%。呈重度贫血貌。医嘱立即予输同型悬浮红细胞2U、普通冰冻血浆400ml纠正贫血。4.22复查腹部CT提示肠梗阻、脾大、左侧胸腔少量积液。请普外科会诊协助诊治。治疗上继续予以抗感染、营养脑神经、改善微循环、促进骨折愈合等对症支持治疗。护理上要求：重点观察病情，指导家属加强翻身拍背，加强呼吸道管理，保持病室清洁。5.1（即入院第40天）。因肠梗阻、肺部感染分别请普外科及呼吸内科会诊协助治疗。普外科会诊后医嘱予胃肠减压、腹部芒硝外敷。呼吸内科会诊后医嘱予抗感染治疗，并行痰培养+药敏、痰找真菌及PCT检查。5.5（即入院第44天）痰培养+药敏提示：鲍曼不动杆菌多重耐药。予加强翻身拍背、鼓励患者自主咳痰，床旁隔离，限制人员探视。5.23（即入院第62天），患者饮食恢复正常，睡眠良好，生命体征正常，神志清楚，精神较好，智力下降，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏，颈部气管切口愈合良好，左下肢支架外固定在位，足背动脉搏动良好。医嘱予出院康复治疗。